职工医保

　　1、什么是医疗保险?

　　通常所说的医疗保险是指狭义的医疗保险,即针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。它具有保险的两大特点:风险共担和补偿损失,即将集中在个体身上的、由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员,并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带来的经济损失。

　　按照经营和管理性质的不同,医疗保险又可分为社会医疗保险和商业医疗保险。城镇职工基本医疗保险就属于社会医疗保险。

　　2、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围和参保对象有哪些?

　　全市范围内城镇所有用人单位,包括各级党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各种所有制企业、中省驻平单位的在职职工和退休人员,港澳台及外商投资企业的中方职工都是参保对象。用人单位及职工按照属地参保的原则,在所属县(区)和市直医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。用人单位依法变更或城镇职工基本医疗保险登记事项发生变化的,应当在有关情形发生之日起15日内,向所属地医疗保险经办机构申请变更登记手续。

　　3、城镇职工基本医疗保险的筹资标准是多少?

　　城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工由用人单位按上年度本人年工资总额的6％缴费,个人按本人年工资总额的2％缴费。退休人员由用人单位按本人年工资总额的6％缴费,个人不缴费。城镇灵活就业人员基本医疗保险费按上年度全市城镇职工平均工资的4.5%缴纳,退休时累计缴纳基本医疗保险费满15年的按3%缴费,缴费不足15年的按4.5%缴费。

　　4、参保职工享受怎样的医疗待遇?

　　城镇职工基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准:本市行政区域内因病住院治疗的,一级医院(含乡镇卫生院、社区医疗服务中心)为200元、二级医院为500元、三级医院为560元；转本市行政区域外医院住院治疗的,起付标准统一为700元。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。在一个参保年度内,从第二次起住院(以出院日期为准)起付标准减半执行。每个参保年度统筹基金最高支付限额为5万元。

　　在基本医疗保险范围内,起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用,应由统筹基金支付的比例为:参保职工在本市内因病住院治疗的,在职职工90%,退休人员92%；转本市行政区域外住院治疗的,在职职工80%,退休人员82%；对职工出差、外出学习、探亲期间在本市行政区域外住院治疗的,报销比例提高了20%,即在职职工70%,退休人员72%；在本市行政区域外定居,并且办理异地就医审批手续的退休人员,市、县(区)各驻外机构参保职工与本市住院报销比例相同。

　　5、城镇职工基本医疗保险特殊慢性病包括哪些?

　　特殊慢性病是指长期患慢性疾病、病情较重、常年用药、符合住院治疗指征,但可以在门诊实施治疗的一些疾病。我市城镇职工特殊慢性病共有20种,不设起付线,并分类设置了支付限额,分别是:Ⅰ类(4种):尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害；Ⅱ类(8种):恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力；Ⅲ类(8种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿(类风湿)性关节炎、耐药性结核病。

　　经市、县(区)医疗经办机构确定的医疗机构检查确诊,市、县(区)医疗经办机构批准,患有以上特殊慢性病的参保人员,可在定点医疗机构门诊治疗或在定点零售药店购药治疗。所发生的医疗费用,在城镇基本医疗保险范围内,不设起付标准,报销比例为50%。Ⅰ类报销限额为3万元,Ⅱ类报销限额为2万元,Ⅲ类报销限额为1万元。特殊慢性病门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算,报销总额不超过当年城镇基本医疗保险最高支付限额。

　　6、参保职工住院要办理什么手续?

　　参保职工须在入院三日内持《城镇职工基本医疗保险手册》、医保IC卡在市内定点医疗机构医保窗口办理身份申报手续,接诊的定点医疗机构负责对参保就医人员身份进行核实登记,未进行身份申报的,不予报销医疗费用。

　　参保职工因病情诊治条件限制确需在市外医院就诊的,由市(县)医疗经办机构指定的定点医院提出转院意见,经医院医保科备案后,即可转诊就医。

　　7、参保职工住院后如何报销医疗费用?

　　本地住院费用实行即时结算,即参保职工出院时,由本地治疗医院为参保人员同时办理报销手续,参保人员只需缴清起付标准、自费费用、自付费用,报销部分由医院垫付,医保经办机构按月与医院结算。

　　外地住院费用报销需要提供的手续是:转院备案表(异地约定医院证明复印件、单位出具的出差探亲证明)、出院发票、出院证明(诊断证明)、病历复印件、有药品及检查项目金额的费用清单、身份证复印件、《职工医保手册》原件。

　　市直参保职工转院治疗费用在转出医院医保窗口直接核报；政府派出机构工作人员、约定异地居住退休职工在居住地发生的医疗费用及出差、探亲、旅游期间发生的医疗费用在市第二人民医院医保窗口核报。

　　8、医保基金不予支付费用的情形有哪些?

　　在非定点医疗机构、零售药店就医和购药所发生的费用；普通门诊医疗费用；未经批准转外地医疗机构就医发生的费用；不符合甘肃省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；因违法犯罪、打架斗殴、自残、自杀、酗酒、吸毒以及交通事故、医疗事故发生的医疗费用；应由工伤、生育保险支付的费用和国家和省、市规定的其它情形均不在城镇基本医疗保险基金支付范围。

　　居民医保

　　1、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险?

　　凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业居民(含新生儿)、城镇各类学校学生、幼儿园幼儿、在城镇定居的农村户籍非从业人员,都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　2、城镇居民基本医疗保险如何参保?

　　城镇居民以家庭为单位整体参保。凡属于平凉市城镇居民基本医疗保险范围的参保对象,以家庭为单位,到户籍所在街道社区(劳动保障事务站所)办理城镇居民基本医疗保险参保登记缴费手续。持有《就业失业登记证》的市直单位失业人员在崆峒区办理参保登记缴费手续。

　　在校学生以学校为单位整体参保,由学校统一组织。平凉城区市属大、中专、中等职业学校(包括技工学校)和中小学校学生在崆峒区办理参保登记缴费手续。在城市上学一年以上但没有当地城镇户籍的大、中专、中等职业学校(包括技工学校)学生、中小学校学生,在学校所在地参加城镇居民基本医疗保险。参保登记缴费手续由学校统一到所在县(区)社保(医保)经办机构办理。

　　3、城镇居民基本医疗保险如何缴费?

　　城镇居民医保参保缴费年度为自然年度,实行预收制,每年第四季度完成下一年度参保缴费任务。每年12月底前缴清下一年度医保费的居民其医疗保险待遇不设等待期。每年6月底前补交当年医保费的居民,其医疗保险待遇执行3个月等待期。新生儿在3个月以内住院的,医疗保险待遇不设等待期,危急情况下,可以先住院、后补办参保缴费手续。新生儿出生3个月后住院的,自缴费之日起执行3个月等待期。

　　4、我市城镇居民基本医疗保险的缴费标准是什么?

　　城镇居民基本医疗保险筹资标准为每人每年420元,由个人缴费和财政补助共同构成,其中普通居民个人缴费100元；属于一、二类低保对象的人员个人不缴费,由县(区)民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴40元；属于三、四类低保对象的人员个人缴费20元；丧失劳动能力的重度残疾人个人不缴费,由县(区)残联从残疾人保障金中每人每年补助70元；持有《就业失业登记证》的人员个人缴费60元,由县(区)财政从再就业资金中每人每年补助40元；在校学生、幼儿园幼儿统筹标准每人每年350元,其中个人缴费每人每年40元,由所在学校负责收集汇总后,统一缴至县(区)经办机构。

　　5、城镇居民基本医疗保险如何报销?

　　城镇居民基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准,在本市行政区域范围内住院的起付标准统一为:一级医院(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心)100元,二级医院300元,三级医院700元；转本市行政区域外住院治疗的,起付标准为700元。

　　在基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内,城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例为:一级医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心)为80%,二级医疗机构为70%,三级医疗机构为60%,转本市行政区域外住院治疗的为55%。最高支付限额为6万元。跨年度住院的参保人员,享受出院年度统筹基金最高支付限额。

　　6、城镇居民可以享受特殊慢性病门诊待遇吗?

我市参加了城镇居民基本医疗保险的人员可以享受特殊慢性病门诊待遇,审批病种有12种,即心、脑血管疾病合并症、老年糖尿病合并症、老年慢性肺心病、类风湿、精神分裂症、红斑狼疮、慢性乙型肝炎、尿毒症、恶性肿瘤晚期、肝硬化晚期和进行肾透析、恶性肿瘤放疗、化疗的参保居民,经二级(含二级)以上定点医院首诊医师检查诊断,组织院内专家会诊确诊后,由首诊医师填写《平凉市城镇居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗审批单》,经科主任和主管院长审核签字,医院医保科登记盖章后,报县(区)社保(医保)经办机构审批,方可享受特殊慢性病门诊医疗费用报销。　　

7、城镇居民慢性病门诊费用如何报销?

　　在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内,在一个统筹年度内,由个人自付一次起付标准100元后,特殊慢性病门诊医疗费按50%的比例报销,应由统筹基金支付的门诊医疗费最高支付2000元,特殊慢性病门诊医疗费用与当年住院费用在同一年度内合并不超过6万元。

　　补充医疗保险

　　1、公务员医疗补助的范围是什么?

　　公务员医疗补助范围为列入国家公务员制度管理的国家机关公务员和参照公务员管理的单位工作人员和退休人员；财政全额统发工资的事业单位工作人员和退休人员。

　2、公务员医疗补助的筹资标准是多少?

　　享受公务员医疗补助人员按单位上年度职工缴费工资总额(含退休人员退休金)的3%缴纳。其中:1%用于建立个人账户,2%用于建立公务员医疗补助统筹基金。公务员医疗补助基金,财政统发工资单位由同级财政列入当年财政预算予以安排,划入基金专户。非财政统发工资的单位,由地税部门征缴,按月划入同级财政专户。

　　在一个年度内发生的起付标准以上、城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元以内,应由个人负担的住院医疗费用补助标准为60%。在一个年度内发生的超过5万元以上至24万元以内的住院医疗费用补助标准在原基础上各提高5%,具体是:正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员,享受政府特殊津贴的专家和有突出贡献的优秀专家,正副地级干部及退休人员补助标准为95%；副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员,正副县(处)级干部及退休人员补助标准为90%；其他人员补助标准为85%。

　　患有20种特殊慢性病的参保人员门诊医疗费用,在城镇职工基本医疗保险基金报销50%的基础上,由公务员医疗补助费再次补助20%。

　　3、企业职工大额医疗保险筹资标准是什么?

　　企业职工大额医疗保险费由企业和职工共同缴纳,每人每年按120元缴费,其中个人(含退休人员)缴60元,所在单位补助60元。关闭破产企业的退休人员,个人缴60元,同级财政补助60元。企业职工大额医疗保险筹资标准随我市社会经济发展状况和基金支付能力适时调整。

　　各参保单位及享受关闭破产企业医疗保险待遇职工,需在每年3月底以前一次性缴纳企业职工大额医疗保险费。

　　4、企业职工大额医疗保险费用报销标准是什么?

　　企业职工大额医疗保险与公务员医疗补助最高支付限额相同,均为24万元,参保人员在一个统筹年度内住院费用和特殊慢性病门诊费用合并超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上至24万元以下的医疗费,可享受企业职工大额医疗保险补助,补助比例为90%。