各县区卫生计生局、合管局：

现将《2016年全市新农合工作要点》印发你们，请认真贯彻落实。

武威市卫生和计划生育委员会

2016年7月7日

2016年全市新农合工作要点

为贯彻落实国家卫计委《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号）和省新型农村合作医疗管理中心《2016年全省新农合工作要点》（甘农合发[2016]9号）精神，有效助推“医疗机构规范行医和参合患者有序就医”两个新机制的建立，巩固完善新型农村合作医疗制度，2016年主要做好以下工作。

一、严格基金预算管理，落实基金补偿政策。

（一）各县区要在政府的统一安排部署下，积极引导参合群众按时交缴个人参合费用，通过政策宣传、实例引导等途径，进一步调动广大群众的参合积极性，全面规范基金收缴、专户存储、支用和管理流程，及时足额落实市、县区财政配套补助资金。

（二）全面做好基金预（决）算管理工作，细化基金补偿预算方案，确保基金运行平稳有效。

（三）严格执行省新农合补偿政策，全面落实统筹基金住院补偿（70%）和门诊补偿（30%）总额预算管控制度，各县区住院和门诊基金实际补偿支出占比纳入全市月度工作通报。

二、深化支付方式改革，发挥基金撬动作用。

（四）要在现行总额预付的基础上，加快推进按病种、按人头、按床日付费等复合型支付方式改革，用政策引导群众合理选择就医和医疗机构规范行医，探索建立与经济社会发展水平相适应、统筹城乡医疗资源、兼顾医患各方利益和促进协同发展的新型就医新秩序。

（五）门诊要实施乡村一体化的基金总额预算包干、按人头付费和33+n种慢特病限额补偿制相结合的统筹支付方式改革，建立健全科学合理的基金总额预算管控与考核奖惩相结合的新机制。

（六）住院支付方式改革，按照“总额包干、限额支付、超支不补”的原则，深入推进乡级50+n种、县级250+n种的住院单病种定额结算和省级50+n种重大疾病的病种限额付费相结合的支付方式改革。

（七）不断扩大支付方式改革覆盖面，新农合住院患者按病种付费要覆盖其定点医疗机构80%以上出院病历，并在运行分析中予以通报，逐步实现医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构和病种。

三、落实分级分工诊疗，全面推进“三个下沉”。

（八）按照省政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）,各县区要抢抓政策机遇期，要将深化支付方式改革、推进分级诊疗和县级公立医院改革工作有机结合起来，借助政策合力统筹谋划，整体推进。进一步发挥新农合基金的杠杆调节作用，引导患者在县乡级医疗机构就医，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗的就医新格局，合理增加县、乡级分级诊疗病种。力争在本年度末县外就诊率控制在15%以内，县域外基金支付比控制在30%以下。

（九）根据《甘肃省多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见（试行）》（甘卫发〔2016〕21号），合理测算并调整医保付费标准,落实多点执业医师服务报酬，促进医生下沉、基金下沉、患者下沉。

四、落实重大疾病省级结算，为跨省就医结报打好基础。

（十）按照《甘肃省新型农村合作医疗重大疾病省内就医费用省级结算及跨省就医费用核查结报工作实施方案》（甘卫发〔2016〕19号），2016年全面实现新农合重大疾病患者在省级定点医疗机构就医时享受基本医保、大病保险和民政医疗救助“一站式”即时结报服务。

（十一）根据国家卫计委《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）文件要求，积极探索建立跨省就医费用结报工作协作机制。

五、加强新农合基金监管，保障参合群众利益。

（十二）加强经办机构内控制度建设，规范岗位设置和职责分工，建立健全初审、复审、稽核制度和违规责任追究制度。进一步加强全市新型农村合作医疗工作运行情况的监督管理，继续实施定期分析、约谈、通报、专报制度。

（十三） 各县区每年要集中开展一次严厉打击盗刷农民“金穗惠农一卡通”等骗保套保专项整治行动，发现问题，严格追究相关责任人的责任，构成犯罪的移交司法机关处理。同时，还要强化广大参合群众对“金穗惠农一卡通”的自我管护意识，不得随意转借他人或私存私放在民营医院和村卫生室。

（十四）在新农合基金进行抽查审计的基础上建立基金监管长效机制，利用好各级卫生综合监督队伍，全力做好对定点医疗机构的日常服务监管工作,必要时可借助审计、纪检监察等部门力量加大对定点医疗机构新农合基金补偿及医疗行为的审计督查力度，督促定点医疗机构自觉加强内部管理，规范医疗行为，提高服务质量，确保基金使用安全有效。

六、完善信息平台建设，提高新农合管理水平。

（十五）健全完善新农合省级平台报表数据自动生成系统，提升报表质量。

（十六）按时完成新农合“金穗惠农一卡通”第二张卡的发放工作。

（十七）严格疾病诊疗规范，启动并实施50种重大疾病网上监管智能审核系统，强化病种临床路径管理。

七、全面落实卫生精准扶贫政策，及时落实建档立卡贫困户保障待遇。

（十八）深入贯彻落实省委省政府和市委市政府精准扶贫方案和卫生精准扶贫工作任务，继续做好2016年建档立卡贫困人口新农合住院费用报销比例提高5个百分点和大病保险起付线降至3000元报销政策，实现基本医保与大病保险扶贫政策的精准落实。

八、加大政策学习宣传力度，提高新农合政策知晓率。

（十九）扎实有效做好省卫生计生委新近出台的“1+13”个配套政策文件的分级分层培训工作，进一步提高业务骨干人员政策理论水平和管理服务能力。

（二十）持续做好相关政策宣传工作，要采取多种形式向广大参合人员告知新农合政策补偿病种范围、分级诊疗定点医院、报销流程及管理要求，正确引导规范群众就医行为。

（二十一）各定点医疗机构要在显要位置设置新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合的新政策，公布参合农民就诊补偿流程、服务项目、收费标准、参合农民住院补偿信息，公布投诉、举报电话号码。

（二十二）加强对医务人员的政策培训，优化医疗服务流程，降低服务成本，提高医疗机构及医务人员开展分级诊疗工作的主动性、积极性。

九、学习借鉴外地经验，加强突出问题整改。

（二十三）按照省新农合管理中心2016年第一季度运行情况通报，要突出问题导向，加强整改。要对照省合管中心第一季度运行通报，认真查找工作中存在的问题和薄弱环节，以提高实际补偿比为重点，调整完善补偿方案，严控住院率、平均住院费用、住院县外就诊率等重点指标。