抚府办发〔2016〕48号

各县（区）人民政府、抚州高新区管委会，市政府有关部门：

　　市民政局、市财政局、市人社局、市卫计委《关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

2016年7月6日

关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见

市民政局 市财政局 市人社局 市卫计委

　　为贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）和《江西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步加强和完善医疗救助制度实施意见的通知》（赣府厅发〔2015〕62号）有关规定，进一步加强和完善我市医疗救助制度，更好地保障城乡困难群众充分享受基本医疗卫生服务，结合我市实际，提出以下实施意见：

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　深入贯彻落实党的十八大、十八届五中全会、省委十三届十二次全会和市委三届十二次全会精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

　　（二）基本原则

　　坚持托住底线、应救尽救的原则。保障困难群众的基本医疗卫生服务，最大程度地降低困难群众的医疗费用。

　　坚持城乡统筹、制度衔接的原则。统一实施城乡医疗救助制度，加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,凝聚最大合力。

　　坚持规范管理、公平公正的原则。健全各项工作机制，规范救助操作流程，确保救助公开透明。

　　坚持简化程序、高效便捷的原则。加快推进医疗救助信息化建设，全面实行医疗救助“一站式”即时结算服务，实现不同医疗保障制度间就医信息资源共享,提高对“急难”对象的救助时效，确保医疗救助工作健康可持续发展。

　　（三）目标任务

　　保障困难群众基本医疗权益，进一步加强和完善医疗救助制度，细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。

　　二、救助范围

　　（一）明确医疗救助对象

　　医疗救助以县（区）为单位组织实施，以下人员列为我市城乡医疗救助对象。

　　1.特困供养人员（城镇“三无”对象、农村五保对象）;

　　2.孤儿；

　　3.最低生活保障对象；

　　4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员（简称“六类对象”）；

　　5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵（简称“两类人员”）；

　　6.支出型贫困低收入家庭大病患者。主要指：向户籍所在地民政部门提出申请之前12个月的家庭人均可支配收入，低于当地上年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入的50%，家庭财产（货币财产扣除基本住房、基本生活必需品之外的实物财产）不足以支付自负刚性支出的困难家庭大病患者；

　　7.县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员。

　　（二）纳入医疗救助费用范围

　　1.参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分。

　　2.门诊及住院发生的政策范围内自负医疗费用，指经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分。

　　不应纳入医疗救助费用范围。

　　1.因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、淫乱、违法犯罪等引发事故产生的医疗费用；

　　2.交通事故、工伤事故、医疗事故及其它责任事故产生的医疗费用；

　　3.整容、保健理疗等非疾病而产生的医疗费用；

　　4.跨年度累计产生的医疗费用，年末最后两个月发生的医疗费用除外；

　　5.超出基本医疗保险和城乡居民大病保险合规报销目录产生的诊疗、医疗服务设施和药品等相关医疗费用;

　　6.县级以上民政部门规定其它不能纳入医疗救助范围的医疗费用。

　　三、救助内容

　　（一）资助参保参合

　　最低生活保障对象、特困供养人员、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业但未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加基本医疗保险，个人缴费部分给予财政资助。

　　1.农村最低生活保障对象和特困供养人员参加新型农村合作医疗的个人缴费部分，由财政按照当地农民参加新型农村合作医疗自缴费用的标准全额专项安排，其中，新型农村合作医疗参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准30元仍按原规定负担，2010年以后新增部分按省、西部政策延伸县（区）8：2，省、非西部政策延伸县（区）6：4的比例负担。

　　2.城镇最低生活保障对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业但未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵参加城镇居民基本医疗保险的个人筹资费用，由财政全额负担。参保对象的个人缴费部分，2010年补助标准100元由省、市、县财政按7：1：2（省直管县按8：0：2）比例安排，2010年以后新增部分按省、西部政策延伸县（区）8：2，省、非西部政策延伸县（区）6：4的比例安排。

　　3.救助对象中规定的 “六类对象”和 “两类人员”的参保参合，按照《江西省人民政府办公厅关于适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》（赣府厅发〔2007〕17号）相关规定执行。

　　（二）门诊医疗救助

　　分日常门诊救助、重大疾病门诊救助和特殊重大（慢性）病种门诊购药救助。

　　1.日常门诊救助

　　主要适用于特困供养人员、孤儿和最低生活保障对象中的常补对象，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。

　　（1）特困供养人员、孤儿按100%给予救助。

　　（2）最低生活保障对象中的常补对象按50%的比例给予救助，全年累计救助封顶线1000元。

　　（3）各地可根据特困供养人员中的农村五保对象在敬老院供养人数，按照年人均不超过100元的标准筹集敬老院医务室日常医疗费用。

　　2.重大疾病门诊救助

　　主要适用于特困供养人员、孤儿和最低生活保障对象中的常补对象，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。

　　（1）特困供养人员、孤儿按100%给予救助。

　　（2）最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例救助，全年累计救助封顶线1万元。

　　当年门诊救助金额已超出年封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

　　3.特殊重大（慢性）病种门诊购药救助

　　特殊重大（慢性）病种门诊购药救助主要适用于已开展了基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店购药报销县（区）的特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象和“六类对象”，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按60%的比例救助，全年累计救助封顶线2万元。

　　申请特殊重大（慢性）病门诊购药救助，必须经县或县级以上基本医疗保险经办机构和医疗救助经办机构确认，到定点零售药店按既定用量购买规定药品。

　　（三）住院医疗救助

　　分常规住院救助、重大疾病住院救助。

　　1.常规住院救助

　　主要适用于特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、“六类对象”及“两类人员”，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。

　　（1）特困供养人员、孤儿按100%给予救助。

　　（2）最低生活保障对象按70%的比例救助，年累计救助封顶线3万元。

　　（3）“六类对象”、“两类人员”按50%的比例救助，年累计救助封顶线2万元。

　　2.重大疾病住院救助

　　城乡救助对象因患重大疾病住院，经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助政策范围内个人自负部分按以下标准予以救助。

　　（1）特困供养人员、孤儿按100%给予救助。

　　（2）最低生活保障对象、“六类对象”、“两类人员”按70%的比例救助，年累计救助封顶线3万元。

　　（3）14周岁以下（含14周岁）贫困家庭儿童重大疾病患者按80%的比例救助,年累计救助封顶线5万元。

　　（4）支出型贫困低收入家庭大病患者设定2万元救助起付线，对起付线以上的自负费用按50%的比例救助,年累计救助封顶线2万元。

　　（5）对发病率极低，治疗费用巨大的罕见病（患病人数占总人口0.65‰～1‰的疾病），在救助比例上再提高5个百分点。

　　（6）县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员救助比例由当地政府研究确定。

　　各地在实施上述重大疾病门诊和住院医疗救助过程中，特困供养人员、最低生活保障对象因各种原因未能及时参加基本医疗保险的，其重大疾病医疗救助政策范围内个人负担医疗费用，特困供养人员按80%比例直接给予救助，最低生活保障对象按50%比例直接给予救助，全年累计救助封顶线不超过参保参合人员的标准。

　　（四）专项医疗救助

　　专项医疗救助，是指按照规定的诊疗路径，采取单病种定额付费方式对救助对象实施的门诊救助或住院救助。主要项目包括：

　　1.对贫困家庭儿童先天性心脏病和白血病患者、贫困家庭尿毒症血透患者、贫困家庭重性精神病患者、贫困家庭重度聋儿、农村贫困家庭妇女乳腺癌和宫颈癌患者实施的按病种定额付费免费救治项目。

　　2.对农村贫困家庭耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢15类疾病患者实施的按病种定额付费救治项目。

　　3.“光明·微笑”工程和爱心基金会“爱心医疗”免费救助项目。

　　上述专项医疗救助所涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救治费用按照每个项目的具体实施方案执行，救助对象年累计救助总额不超过重大疾病住院和门诊救助年封顶线之和。

　　四、救助程序

　　规范救助程序是确保救助对象认定准确、提高医疗救助时效性的重要手段。因此，各县（区）要严格规范医疗救助操作程序，认真做好救助对象身份认定工作，防止冒名顶替和虚报冒领现象发生。

　　1.最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿和“六类对象”通过定点医疗机构“一站式”服务窗口申请医疗救助的，必须提供本人身份证、户口簿、最低生活保障对象（特困供养、孤儿）证或医疗优待证，县（区）民政部门要根据定点医疗机构提供的数据信息，及时核对申请对象身份。

　　2.最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿和“六类对象”申请事后医疗救助的，必须持本人身份证、户口簿、最低生活保障对象（特困供养、孤儿）证或医疗优待证以及医院的诊断证明、费用单据，到户籍所在地乡（镇、街道）提出申请，经乡（镇、街道）审核后，报县（区）民政部门审批。乡（镇、街道）和县（区）民政部门应对申请救助的对象身份认真核实。

　　3.“两类对象”需经县（区）人力资源和社会保障部门、县（区）民政部门进行身份认定后按程序实施救助。

　　4.在福利机构供养的孤儿、特困供养人员、重点优抚对象申请医疗救助，县（区）民政部门进行身份认定后，应按照属地管理的原则实施救助。

　　5.支出型贫困低收入家庭大病患者申请大病医疗救助，要向户籍所在地乡（镇、街道）提出申请，经乡（镇、街道）审核后，报县（区）民政部门审批。县（区）民政部门需对申请对象家庭经济状况进行核对，对符合条件的，要在村（居）委会公示7天，公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇，并将救助结果在村（居）委会进行公示。对不符合条件的，由乡（镇、街道）给予书面回复，并做好政策解释工作。

　　五、资金管理

　　（一）资金支出

　　1.参保参合支出： 资助医疗救助对象参保参合的，由县（区）民政部门与基本医疗保险经办机构确认后的符合救助标准的医疗救助人数、参保参合资助标准及资金总量提供给县（区）财政部门，经财政部门审核后，通过社保基金专户中的“医疗救助基金专账”将资助个人缴费资金核拨至“城镇居民基本医疗保险专账”或“新型农村合作医疗专账”中。

　　 2．同步结算支出：定点医疗机构和定点零售药店所垫付的医疗救助资金情况，每半年报县（区）民政部门审核，民政部门审核后，向县（区）财政部门提出支付申请，财政部门通过“医疗救助基金专账”拨付给民政部门“医疗救助基金支出户”，再由民政部门支付给以上机构。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治。

　　3.医后救助支出：由医疗救助对象个人按规定出具医保报销单据以及住院发票等有效凭证，在规定时间内经乡（镇、街道）审核、县（区）民政部门审批后，由县（区）民政部门向财政部门提出申请。对于农村医疗救助对象，县（区）财政部门通过“医疗救助基金专账”拨付至“财政惠农补贴一卡通专账”，再通过“一卡通专账”直接支付救助对象。对于城镇医疗救助对象，县（区）财政部门通过“医疗救助基金专账”拨付给民政部门“医疗救助基金支出户”，再由民政部门通过社会化发放方式支付给救助对象。

　　（二）资金监管

　　1.建立定期对账制度。各县（区）财政部门、民政部门应按照规定认真做好医疗救助资金的清理和对账工作，每年不少于两次。定点医疗机构应在每个季度初，向县（区）民政部门报送上个季度医疗救助资金支付执行情况。年度末，县（区）民政部门应按要求分别向市民政部门和县（区）财政部门报送医疗救助资金年度执行情况及相关说明。

　　2.有效控制资金结余。各县（区）要有效控制资金结余率，医疗救助资金当年结余应不超过当年筹集总量的10%，对支出型贫困低收入家庭大病患者和县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员救助资金总额控制在当年医疗救助资金总量的20%以内。

　　3.严格执行专款专用。医疗救助资金必须全部用于救助对象的医疗救助，对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，医疗救助资金可不予结算。县（区）民政部门要与定点医疗机构签定委托合作协议，对违反合作协议，可取消医疗救助定点医疗机构资格。县（区）民政部门应会同人社、卫计等部门定期检查定点医疗机构和定点零售药店提供的医疗服务和收费情况，对医疗服务质量差、医疗行为违规的，暂缓或停止拨付其垫付的资金。

　　六、保障措施

　　（一）强化组织领导。各地要高度重视，加强医疗救助工作组织领导，将医疗救助工作列入政府重要议事日程，纳入本地区经济社会发展规划。要及时完善医疗救助制度工作，尽快制定出台配套措施和具体实施办法，明确工作进度安排，强化督查检查，进一步提高医疗救助工作水平。要充分发挥政府主导、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制，统筹救助资源，发挥制度合力，最大程度降低困难群众医疗费用，妥善解决困难群众的医疗“急难”问题，避免冲击社会道德和心理底线事件的发生。

　　（二）明确部门职责。县（区）民政、人社、卫计等部门要落实部门责任，密切工作配合，共同做好医疗救助各项工作实施。民政部门要发挥主管作用，做好救助方案的研究制定和组织实施工作。财政部门要加大资金投入，加强资金的监督管理。人社、卫计部门要按规定将医疗救助对象及时纳入基本医疗保险，做到救助对象的就医信息共享。保险行业协会负责对城乡居民大病保险经办机构的工作指导、监督管理、跟踪评价。商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。城乡居民大病保险经办机构要对单次住院符合起付规定的提供即时结算服务；对统筹区域内多次住院累计费用符合起付规定的，应在10个工作日（新农合15个工作日）内全部补偿到位；对在市外异地就医患者，自申请之日起15个工作日（新农合25个工作日）内应完成结算服务。

　　（三）加强制度衔接。要充分发挥临时救助制度救急难作用，对医疗救助后，家庭生活仍然困难的可以依法给予临时救助；对医疗费用刚性支出特别重大的，可以再给予特别救助。特困供养人员医疗费用按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，由救助供养经费予以支持。在做好资助困难群众参加基本医疗保险的基础上，确保救助对象享有城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病保险应对医疗救助对象给予倾斜，对于符合医疗救助条件的参保参合居民，起付标准应降低50%。加强医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助，其疾病应急救助费用，按《抚州市疾病应急救助基金管理暂行办法》有关规定执行。

　　（四）强化救助管理。县（区）民政部门要全面规范医疗救助工作台账，建立信息准确、数据完善的医疗救助花名册，详细掌握资金支出情况。按要求整理完善医疗救助档案，对实施医后救助的，档案中还须有救助对象申请、财产收入核对及公示等纸质材料。各县（区）要切实落实医疗救助对象公示制度，建立健全医疗救助举报核查和监督检查长效机制，对滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和弄虚作假的，依法追究相关责任。

　　本实施意见自下发之日起执行，之前规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。