蒙城县2016年新型农村合作医疗补偿

实施方案

       根据省卫计委关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》的通知（皖卫基层〔2015〕25号），结合我县上年度新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）运行情况和本年度筹资水平，制定本方案。

一、基本原则

（一）着力引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金用途

       新农合基金只能用于参合居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

（二）门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、普通大额门诊、常见慢性病、特殊慢性病、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

（四）大病保险基金。原则上，从当年筹资基金中按人均最高30元予以安排。大病保险补偿政策另文规定。

（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

三、定点医疗机构分类

（一）省内定点医疗机构分为五类，名单可在省新农合网站查询，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

（二）省外医疗机构分为非预警和预警医院，分别设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。省外预警医院名单由省卫计委另文公布，可在县卫计委、民生办网站查询；省外非预警医院原则上是指省外三级医院和二级公立医院。

四、住院补偿

（一）省内定点医疗机构。Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省新农合管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线。

1、县内Ⅰ类医疗机构，即乡镇一级卫生院的起付线为180元，补偿比例90%。

2、县内Ⅱ类医疗机构：县第一人民医院起付线570元、县第二人民医院530元、县中医院540元；在县城执业的其他一级医疗机构：县妇幼保健计划生育服务中心和城关镇社区卫生服务中心起付线为400 元，蒙城妇女儿童医院起付线为430 元；蒙城中西医结合医院起付线为 420 元。补偿比例85%。

3、县内Ⅴ类医疗机构，即协和医院起付线为800 元。补偿比例55%。

省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例表

说明：多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院的报补政策执行，不享受“大病保险”待遇。

（二）省外医疗机构。

1、省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线，最低1000元，最高2万元。可补偿费用政策性补偿比例75%，保底补偿比例按照下述Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,按照基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案另行制定。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。

2、省外预警医院住院补偿。参合居民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，各级经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用—起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院，年度封顶线2万元。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。

（三）住院保底补偿。

       “保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用—起付线）×Y计算其补偿金额。

        为着力引导病人首选县域医共体内医疗机构住院，对落实基层首诊、逐级转诊的，在县域医共体内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。

Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿比例表

（四）住院补偿封顶线。

       参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为30万元（含特殊慢性病门诊费用，不含大病保险补偿费用）。

（五）住院分娩补助（补偿）。

       参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可报费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（六）按病种付费住院补偿。

       实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合补偿封顶线计算基数。县级新农合基金支付比例为75%，乡镇级新农合基金支付比例为80%。按病种付费补偿政策另文规定。

（七）意外伤害住院补偿。

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、非上述两类情况的意外伤害。原则上，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿，不实行即时结报。

4、申请外伤住院补偿均须提供二代居民身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合管理中心或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查，公示一月，结论清楚，无异议、无举报，再发放补偿款。

6、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

2016年，我县新农合“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。具体方案另行下发。

五、门诊补偿

（一）普通门诊补偿。

       普通门诊补偿只限在县内新农合定点医疗机构开展，补偿不设起付线，实行按比例、单次限额、全年封顶的补偿方式。补偿比例为55%，门诊补偿单次限额：县级为70元、乡镇级为50元、村级为25元。按就诊日期，每人每天只限报补一次，每人年度累计补偿额封顶为150元，家庭成员之间可互相调剂使用。

       健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

       村级门诊一般诊疗费实行年度总额预算，具体办法另文下发。

（二）常见慢性病门诊补偿。

       常见慢性病门诊补偿只限在县内县级、乡镇级新农合定点医疗机构开展，实行不设起付线，按比例、单次限额、全年封顶的补偿方式。补偿比例为60%，单次补偿限额：县级为120元、乡镇级为60元，每人年度累计补偿额封顶为2000元。

       常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊髓空洞症、银屑病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期。

普通门诊、常见慢性病门诊统筹补偿比例表

（三）特殊慢性病门诊补偿。

        特殊慢性病门诊补偿不设起付线，医疗费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、风湿性心脏病、股骨头坏死、耐多药性肺结核。

       上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。由县二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（四）五保户门诊补偿。

五保户新农合门诊补偿，不设起付线，报补比例为80%，单次封顶为100元，年度累计最高补偿金额为3000元。五保户新农合门诊补偿后个人自付部分，由县民政局按规定执行。

（五）县外大额普通门诊补偿。

对参合患者本人在县外二级以上新农合定点医疗机构（预警医院除外）普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用），年度累计1000元以上的部分又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，凭年度内门诊发票、门诊费用清单、门诊病历到参合地乡镇卫生院申报，按30%报销，年度累计补偿总额为2000元。可年底一次报补。

六、转诊转院规定

（一）实行逐级转诊。按照逐级转诊原则，超出村卫生室、社区卫生服务站诊治能力时，原则上向所在地乡镇卫生院进行转诊，急危重症可直接转县级公立医院就诊；超出乡镇卫生院诊治能力时，向县级公立医院进行转诊；超出县级公立医院诊治能力时，向县外上级医院转诊。在县级公立医院就诊病情稳定、符合下转条件者，应向患者所在地的乡镇卫生院转诊。

需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0—3岁儿童、重度残疾人可就近就诊，长期外出人员可在常住地就近选择同级别医院就诊。

（二）乡镇卫生院上转。乡镇卫生院转到县级公立医院进一步治疗的患者，需经单位分管负责人、患者或家属同意，由经治医生填写《蒙城县新农合医共体转诊转院审批表》并明确转诊事项，转诊时优先选择所属医共体的县级公立医院；在该县级公立医院无相应诊治能力时，可向县内其他县级公立医院转诊。由乡镇卫生院转诊管理部门联系县级公立医院转诊管理部门落实有关转诊事项，必要时可安排医护人员护送转院（费用不纳入新农合报销范围），确保患者安全转诊和病案交接。符合条件的急危重症患者可联系紧急救援中心转院救治，实行事后备案。

转诊患者持《蒙城县新农合医共体转诊转院审批表》到对应的医疗机构后，在转诊管理部门进行转诊登记，直接到相应专科就诊，需住院者优先安排。

（三）县级公立医院下转。在县级公立医院就诊病情稳定、符合下转条件的患者，经科室主任、患者或家属同意，由科室医生填写《蒙城县新农合医共体转诊转院审批表》，并明确转院后治疗方案，由县级公立医院转诊管理部门联系乡镇卫生院转诊管理部门落实有关转诊事项。

（四）县外转诊。乡镇卫生院不得自行将患者转往县外就医，转县外就医必须由县级公立医院出具转诊单。患者在县级公立医院就诊住院期间，因病情需要确需转县外就诊的，由县级公立医院开具转诊单向县外转诊。非住院患者需转县外就诊的，必须由患者所在乡镇卫生院所属医共体内的县级公立医院签署意见，开具转诊单向县外转诊。

转往县外就医的，须选择三级及以上公立医院就诊。由经治医生提出转院理由，填写《蒙城县新农合医共体转诊转院审批表》，经分管院长同意，方可外转就医。

1、转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的补偿待遇不变。

2、转诊到省外医疗机构就诊。未经县内医疗机构办理转诊、备案，擅自直接到省外医疗机构就诊的非急诊参合患者，新农合补偿比例在原规定基础上下降15%（含保底补偿），但以下三类情况除外：

（1）在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。

（2）因急诊、急救在省外医院就近住院。

（3）省外务工或常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自主营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

（五）在县域医共体内，经乡镇卫生院转诊到县级公立医院就诊的参合人员，只计算县级公立医院的新农合基金起付标准，乡镇卫生院不再计算，补偿比例分别按县、乡两级规定比例进行补偿；经县级医院转入乡镇卫生院继续康复住院治疗的参合人员，乡镇卫生院不再计算新农合基金起付标准。

（六）鼓励参合人员参加乡村医生签约服务，对参加签约服务的参合患者，自觉遵守基层首诊、履行逐级转诊的，在县级以上定点医疗机构住院，新农合补偿比例提高5%。

七、部分支付与不予支付诊疗项目

各定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对下述支付部分费用的诊疗项目，其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（一）支付部分费用的诊疗项目。

1、诊疗设备及医用材料类

（1）应用γ－刀、X－刀、X－射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目；

（2）体外震波碎石与高压氧治疗项目；

（3）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

2、治疗项目类

（1）心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目；

（2）心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；

（3）冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目；

（4）各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

（二）不予支付费用的诊疗项目。

1、服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等；

（2）自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等；

（3）病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

2、非疾病治疗项目类

（1）各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目；

（2）各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目；

（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；

（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟为诊疗项目；

（5）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等；

（6）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

3、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

(3)各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的类器官源或组织源以及获取器官源、组源的相关手术等；

（2）除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植；

（3）前列腺增生微波（射频）治疗、拟氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床等）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；

（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；

（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养法等辅助治疗项目；

（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（7）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目；

（8）计划外生育、性病等诊疗项目；

（9）县公共卫生项目支付治疗的诊疗项目，如：艾滋病、结核等。

5、其他

（1）因工伤、打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目；

（2）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；

（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；

（4）未纳入物价政策管理的诊疗项目；

（5）属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目；

（三）不予支付费用的医疗服务设施。

1、就（转）诊交通费；

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费；

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等；

4、门诊煎药费、中药加工费；

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；

6、非治疗性膳食费；

7、鲜花与插花费；

8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用；

9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；

10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

八、其他补偿规定

（一）省物价部门规定可单独收费的医用材料（新农合规定不予支付的医用材料除外）。单价50元以上的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）肾透析及恶性肿瘤放疗的治疗费用按100%计入可补偿费用。

（三）控制定点医疗机构省定“新农合药品”目录外用药费用占住院药费的月平均比例：乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省、市级定点医疗机构不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，县新农合管理中心从回复其“即时结报”垫付款中扣除。

（四）院外检查。参合患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（五）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、与本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（六）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在本年度参合的医药费用补偿政策同前文；筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿，随父母自动获取参合资格，按照40%的补偿比例进行补偿，年度累计补偿总额为2万元，自第二年起按规定缴纳参合费用。不享受新农合大病保险补偿待遇。

（七）参合残疾人到指定机构装配的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参加新农合的7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用比例为50%。

（八）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，必须凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待；参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，必须凭住院医药费用发票原件等材料申请补偿，并按余额给予结算补偿；参合患者新农合补偿后，再到商业保险公司理赔所需材料，由所就诊医院提供并加盖该院相关印章即可。

（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文件执行。

（十）捐赠器官移植手术的参合患者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十一）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线的住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由各县域医共体牵头医院与县新农合管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十三）乡镇、村定点医疗机构使用的“国家基本药物”和“安徽省补充药品招标目录”范围内的药品费用、县级定点医疗机构使用的“安徽省新农合药品目录”范围内的药品费用，均纳入新农合补偿范围。

（十四）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（十五）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（十六）参合患者到各级各类定点医疗机构就诊报补时，须携带二代身份证、户口簿等有效证件。

九、严格控制“三费”过快上涨

（一）“三费”同比涨幅控制指标。县域医疗服务共同体的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，要将任务分解到科室，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。

（二）超过“三费”控制涨幅以上的部分，由县新农合管理中心从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅5）%×某季度在该医疗机构的参保住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

（三）省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省新农合管理办公室按季度统一公布，县新农合管理中心按照省通报文件执行对有关省、市级新农合定点医疗机构的扣减措施。

（四）按病种付费住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。

十、有关要求

（一）参合年度支出的新农合补偿费用，结算到2016年12月31日止，并于下年度2月28日前全部结清，逾期不再办理；对跨年度治疗未终结的，按次年新方案执行。

（二）本方案从2016年1月1日起执行。以前年度下发的新农合补偿实施方案不再执行。

（三）如遇政策调整，另文通知。

（四）本方案由蒙城县新型农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。