各县（市、区）卫生局、财政局、审计局，市各有关单位：

现将《盐城市2015年度新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请遵照执行。

盐城市卫生局      盐城市财政局      盐城市审计局

2015年1月16日

盐城市2015年度新型农村合作医疗实施方案

根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）、《江苏省新型农村合作医疗条例》等文件精神，为进一步完善全市新型农村合作医疗（简称新农合）制度，确保以县（市、区）为单位参合率稳定在98%以上、政策范围内住院医药费用补偿比例稳定在75%以上，特制定本方案。

一、参合对象与参合办法

1、农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加新农合，居住在乡镇的城镇居民未参加城镇职工医保和城镇居民医保的可以参加新农合。

2、农村居民因婚嫁、就学、来盐务工等原因户口迁入本地或在本地长期生活的，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可参加当地的新农合。

3、在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新农合的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

4、已参加新农合的人员，不得重复参加城镇居民医保或其他基本医疗保险。

二、资金筹集、管理与使用

（一）筹资标准

1、全市新农合筹资标准以省文件规定为准。各县（市、区）要以不低于本地区上一年度农村居民人均纯收入的百分之三，且不低于全市最低筹资来确定本地区筹资标准。

2、婴儿、退役士兵在筹资结束后到当年度2月底前参合的，缴纳个人费用部分，在3月1日至当年年底前参合的，缴纳筹资标准全额费用。

3、来盐务工、就学等在本地长期居住人员参加新农合，缴纳筹资标准全额费用。

（二）筹资办法

1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府做好筹资与宣传发动工作，镇村医疗卫生机构要积极配合参与筹资工作。

2、积极推行定时间、定地点的“两定筹资”。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并向办理缴费人员提供全省统一的基本信息。

3、个人参合经费的收缴工作原则上在上年12月底前完成,县级财政补助资金在当年9月底前拨付到位，并完成省级补助经费的申报工作。

（三）资金使用

1、新农合资金用于参合患者的门诊和住院费用补偿，以及为参合群众缴纳新农合大病保险参保费用。实行门诊、住院总额预算管理，门诊统筹资金占年度筹资总额的20-25%，用于住院补偿的资金占比不超过75%；农村居民大病保险保费按每参合居民不低于15元提取。

2、新农合基金年度结余控制在10%以内，累计结余控制在20%以内（含风险基金）。

（四）资金管理

1、新农合基金收入包括个人缴费、财政补助资金、农村集体经济组织扶持资金、社会捐赠资金、利息收入和其他收入，应直接缴入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。

2、各县（市、区）卫生、财政、新农合经办机构要严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》的各项规定，规范资金管理。审计部门要加强审计监督，保障基金安全。

三、补偿标准

（一）门诊补偿

1．普通门诊补偿

普通门诊补偿只限于镇、村两级定点医疗机构，不设起付线，补偿比例分别为45%、50%。县及县以上医疗机构的普通门诊费用不予报销。实施乡村医生签约服务的参合居民，其村级门诊费用补偿比例提高5个百分点，村卫生室门诊预算总额相应提高。实施基本药物零差率销售的基层医疗机构收取的一般诊疗费新农合补偿80%。

2．特殊病种大额门诊补偿

需要长期门诊治疗的慢性病纳入门诊特殊病种管理，由各县（市、区）合管办明确县级及以上医院予以确认。针对慢性病或特殊病种的专项且在政策范围内的门诊医药费用参照住院补偿标准予以结报，起付线由各县（市、区）根据当地运行实际制定。

慢性病：高血压（Ⅱ-Ⅲ级）、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病，年度封顶4000元；

特殊病种：恶性肿瘤（纳入重大疾病保障病种除外）、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病（纳入重大疾病保障病种除外）、脑血管意外（出血）恢复期、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病，年度封顶10000元。

（二）住院补偿

1．普通住院补偿

（1）起付线（单位：元）

（2）补偿比例

备注：医用耗材单项价格（包括一组多个，下同）在200元以下的按照100%纳入可补偿费用；单项价格在200-5000元之间的按照80%比例纳入可补偿费用，单项价格在5001-30000元之间的按照50%比例纳入可补偿费用，单项价格在30000元以上的以30000元为基数，按照50%比例纳入可补偿费用。

2．重大疾病医疗保障

纳入农村重大疾病医疗保障范围的病种有：儿童先天性心脏病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。以上病种的救治补偿，按照省、市制定的实施方案执行，实行限额收费、定额补偿。

3、意外伤害补偿

因意外伤害发生的医药费用，由各县（市、区）根据当地实际情况制定补偿政策。

（三）补偿范围：

1．补偿范围：

列入《国家基本药物目录》、《江苏省基本药物增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录（2009修订版）》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录（2013修订版）》内的药品；《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目；规定的新生儿疾病筛查项目；医用耗材。

2．不予补偿范围：

a、综合医疗服务类

挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、降（保）温费、陪护费、尸体料理费等。

b、医技诊疗类

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）性病、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。

（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。

（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录像监测。

（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。

c、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝以外的组织移植（移植手术后服用抗排异药物纳入新农合支付范围）。

（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。

（3）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（4）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。

（5）特需服务类。

（6）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

d、中医及民族医学诊疗类

推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。

e、特殊医用材料类

（1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。

（3）自费治疗项目使用的医用材料。

（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

f、生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（2）膳食费。

（3）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

g、其他

（1）省市物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。

（2）超过物价部门规定标准多收取的各项费用。

（3）因酗酒、吸毒、自伤自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违规违章、违法、犯罪、计划生育手术及后遗症、法规规定的其他情形所发生的医药费用。

（4）血液及血液制品费用。

（5）按照规定应当由工伤或者生育保险基金、第三人、公共卫生负担的医药费用。

（6）境外就医发生的医药费用。

（7）非医药费用原始票据、非合法医疗机构出具的医药费用票据。

（四）封顶线

个人年度补偿封顶线按照不低于本地农村居民上一年度人均纯收入的8倍且不低于10万元的标准确定，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。提高农村居民重大疾病医疗保障水平病例不受此封顶线限制。

四、就医补偿程序

1、参合者凭新农合卡和身份证或户口簿在村、镇医疗机构就诊；转外就医必须办理转诊手续，逐步过渡到逐级转诊至县级、市级、省级、省外医院。急诊、危重病先治疗者，需在就诊之日起，15个工作日内至统筹地区合管办办理急诊、危重病转诊登记备案手续；常年在外地工作生活的参合者外出前须办理异地就医登记，在异地约定医院就医。

2、统筹区域内就医实时补偿；转诊至市、省、省外签约联网医院的病例联网实时补偿；办理转诊或者异地居住登记、持有异地长期工作生活的暂住证（居住证）、房产证，并在指定医院就诊的病例出院后凭本人身份证或户口本、新农合卡、出院记录、转诊证明、费用清单、原始发票，在乡镇合管办办理住院费用审批补偿手续。

3、没有办理转诊手续就医发生的医药费用按照同级医疗机构补偿标准的50%补偿。

4、接受的医疗服务有专项资金补助的、有医疗机构减免费用的，以参合居民实际支付部分为基数给予补偿。

五、综合管理

1、切实推进新农合支付方式改革。加强核心运行指标监测，做到机构和病种全覆盖。全面开展定点医疗机构信用等级评价，强化定点医疗机构基金风险共担机制，促进定点医疗机构主动参与做好支付方式改革工作，保障基金安全平稳运行。

2、严格执行新农合分级诊疗规定。各县（市、区）要将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并制作宣传板，在当地基层医疗机构长期宣传、公布，着力引导参合居民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合居民就医的误导。各级定点医疗机构收治不符合入院标准的参合病人所产生的补偿支出由定点医疗机构全额承担，收治应由下级定点医疗机构承担的非急危重症患者、择期手术病人，所产生的补偿支出由定点医疗机构部分承担。各地要加大对基层医疗卫生机构违反规定推诿应本级承担的病人、越级转诊病人以及接收医院的处罚力度，以维持正常的诊疗秩序，要确保以县（市、区）为单位县外转诊率控制在10%以内。

3、通过市卫生局特色科室评定的乡镇卫生院被认定为全市镇级定点医疗机构，特色科室发生的合规医疗费用在全市各统筹地区参照本地区镇级医疗机构补偿。

4、大病保险、医疗救助与新农合基本医疗保险实行“一站式”结算，相关承办机构应在参合人员出院前完成报销资格审核，通知定点医疗机构，由定点医疗机构先行垫付补偿或报销费用。承办机构在每月5日前将上一个月赔付资金拨付到县级合管办新农合基金支出专户，由县（市、区）合管办按月拨付相关定点医疗机构。

5、各县（市、区）拟制的补偿方案，须报市卫生局审核，报省卫生计生委备案，经县级人民政府批准后颁布实施。

6、本文未及事项遵照前文执行。