为巩固完善我区新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高参合患者保障水平，根据国家卫生计生委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）要求，现就做好我区2015年新农合有关工作通知如下：

　　一、巩固扩大新农合覆盖面

　　2015年，新农合参合率继续保持在99%以上，贫困人口参合率达100%。各地要积极探索建立新农合与城镇居民医保信息的沟通机制，完善信息共享平台，避免参合人群重复参保。规范中断参合、流动人口等特殊人群的参合工作，参合农牧民中断参合后再参合的，可在下年度缴费后继续参加新农合；未参加户籍所在地的新农合或城镇居民医疗保险的流动人员可按照现行政策自愿参加新农合。

　　二、提高新农合筹资标准

　　2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到390元（其中，中央财政补助268元，自治区各级财政补助122元）。农牧民个人缴费标准在2014年90元的基础上提高30元，达到每人每年120元。各地要提前做好财政预算，确保地方各级财政配套资金在2015年9月底前足额到位。各地要认真做好宣传动员工作，采取积极有效的措施，确保在2015年第四季度完成年度个人缴费的征缴工作。有条件的地方要积极探索建立与经济发展水平和农牧民收入状况相适应的筹资机制，在农牧民自愿的基础上，可适当提高个人缴费标准。

　　三、增强新农合保障能力

　　积极推进远程会诊服务试点工作，将远程会诊费用纳入新农合报销范围。进一步完善新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录（以下简称“三个目录”）动态调整机制（原则上每两年调整一次）。严格控制目录外费用占比，自治区级、地州市、县级、乡镇级医疗机构次均住院费用增长幅度分别不得超过4%、6%、8%和10%；自治区级、地州市、县级医疗机构目录外药品和目录外诊疗项目所占医药费用比例不得超过20%、15%、5%，乡镇级医疗卫生机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。缩小政策报销比和实际报销比之间的差距，新农合政策范围内住院、门诊费用报销比分别达到75%和80%、住院实际补偿比达到65%左右。

　　四、推进重大疾病保障工作，完善大病保险政策

　　各地要严格按照自治区卫生计生委、财政厅、民政厅联合下发的《关于进一步做好自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作的通知》（新卫农卫发〔2014〕15号）要求，做好儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌等22类64个病种的重大疾病保障工作，提高重大疾病的保障水平。各地要全面推开大病保险工作，建立健全招标机制，以地（州、市）为单位委托具有资质的商业保险机构承办大病保险，制订大病保险协议、监管、保障、基金结余管理等方面的管理政策措施，加强对大病保险工作的监管力度，确保大病保险工作顺利进行。建立完善考核评价机制，自治区将适时开展对大病保险和新农合重大疾病保障工作的考核评估。

　　五、加快推进新农合支付方式改革工作，建立分级诊疗制度

　　各地要加快推进新农合支付方式改革工作，有效控制医疗费用不合理增长，提高参合农牧民受益水平。加快推进按病种付费、按床日付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，并逐步扩大试点范围，力争实现统筹区域内机构、病种全覆盖。建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。

　　发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。引导患者分级、有序就诊。各地要逐步建立基层首诊和新农合转诊制度，对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的，应当降低报销比例或不予报销医药费用，并逐步形成未经转诊不予报销的制度。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。

　　六、规范新农合基金监管，建立健全责任追究制度

　　进一步完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支，新农合基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%。加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任制追究制度。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，畅通群众的信访和举报渠道，及时处理群众反映的问题。加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管，将监管工作落实到经办机构、各级医疗卫生机构。

　　加强督导考核与评价，通过日常督导考核、年度审计和新农合交叉评估结合，定期通报各地新农合政策执行情况、基金管理情况、各级新农合定点医疗机构控制指标增幅情况，确保新农合基金安全平稳运行。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，对于骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的，属于刑法规定的诈骗公私财物的行为。要发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用，杜绝违法违规行为。

　　七、加强新农合定点医疗机构管理

　　各地要完善对新农合定点医疗机构的动态管理机制，进一步建立健全定点医疗机构准入、退出和考核评估机制，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。对次均费用较高，即时结报率低于50%的，要取消其新农合定点医疗机构资格。切实落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规章制度，采取有效措施，重点加强基层抗菌药物临床使用及静脉输液的管理，促进基层医疗机构合理用药。

　　八、进一步完善信息管理系统，提高即时结算报销率

　　自治区将继续完善新农合信息管理系统，加强新农合系统与国家新型农村合作医疗信息平台的对接工作。各地要分析自治区转外省就医人员信息，根据就诊需求，探索开展跨省就医费用核查和即时结报试点工作。提高自治区级、地（州、市）级新农合定点医疗机构即时结报率，分别达到90%和100%。开展新农合、大病保险、贫困医疗救助等的“一站式”即时结算服务，方便参合农牧民及时获得相应的补偿与救助。

　　各地新农合经办机构要及时录入参合信息，确保参合信息的准确性、真实性，参合信息一经确认，一律不得擅自更改或删除。逐步完善“一卡通”功能，提高“一卡通”使用率。加快推进乡镇卫生院在线管理信息系统、村卫生室信息化系统应用，提高使用率。进一步规范城乡居民电子健康档案建档工作。

自治区卫生和计划生育委员会            自治区财政厅   

2015年3月17日    

（信息公开形式：主动公开）