根据《广东省重大行政决策听证规定》和《清远市重大行政决策听证规定》的有关规定，2015年12月24日上午9点整，我局组织召开了清远市调整市外就医待遇标准听证会，市政协委员阳光明等6名行政、监管部门代表以及10名参保人代表参加了听证会。

会上，在听取听证陈述人、市人社局副局长谢万成陈述了此次市外就医医保待遇标准调整的内容、理由和背景之后，参会代表提出了质询、意见和建议共11条，经清远市人力资源和社会保障局的解释、答疑及听证双方充分的辩论，听证会最终通过听证事项。

现对听证代表提出的问题或修改意见、建议，以及采纳情况作如下说明：

一、征求意见稿第一项中属市外诊治病种的，提到城乡居民参保人市外就医三级医院的住院报销比例为55%，是否根据三级医院市外就医的数据计算所得？

该意见不予采纳。理由是：我局于2013年12月下发了《关于明确2014年我市城乡居民医疗保险待遇有关问题的通知》（清人社[2013]553号），文件规定，从2014年起，我市城乡居民医疗保险参保人市外就医的，在三级医院的报销比例为55%。2015年9月，我局联合财政局下发了《关于做好2016年度城乡居民医疗保险费征收及待遇调整等有关工作的通知》（清人社函[2015]297号），文件规定，2016年起我市城乡居民医疗保险参保人市外就医的，在三级医院住院的报销比例为60%。由于市外诊治病种为我市定点医疗机构未开展或未成熟开展的诊疗技术及相应疾病，参保人患了上述疾病后，在我市定点医疗机构无法得到有效治疗，必须要转诊到市外就医。因此其市外住院发生的基本医疗费用的报销比例应与在市内住院的报销比例一致。

二、征求意见稿第二项中属市外转诊病种的，开具转诊证明需达到一定的条件，清远本地三级医院如何把市外就医转诊率控制在4%以内？

该意见不予采纳。理由是：市外就医转诊率控制在4%以内，是根据历年社保信息系统的记录和数据分析，并反复多次征求全市二级以上医疗机构的意见确定的。

三、数据可以反映同一个参保人一次就医几次转往不同医院的情况吗？异地无联网结算的医院数据可以统计吗？

该意见不予采纳。理由是：社保信息系统可以统计异地就医发生费用的各种不同的情况，例如“同一个参保人一次就医几次转往不同医院”的情况，异地无联网医院可以凭票据等资料回清远属地社保局报销，以上费用情况均有录入社保信息系统，有记录和数据。

四、某个参保人在清远当地医院无法确切地诊断疾病的病因，治疗效果反复，1个月后才到市外就医，因市外大型医院住院治疗床位紧张而难以安排，有可能会耽误病情，参保人本人对需要清远本地医院开具转诊证明才可以在市外医疗机构享受高报销比例的这种做法有疑问。

该意见不予采纳。理由是：这种情况是极个别的，大部分是可控的。另外，市内某些医院的医疗服务水平和以往相比有较大提高，人才队伍日益壮大，更有多名博士、博士后，医疗技术相对成熟，医务人员具有良好的职业道德和素养，实事求是按参保人病情开具转诊证明。

五、以代表家属为例，同一病种，在同一间医院住院，总费用也大致相近，为5000多块钱，城乡居民医保报销的费用只比职工报销的费用少了900多元，但是职工缴费一年约需2500元，居民缴费一年才60元，相差四十多倍，实际报销额度相差少但实际缴费金额相差很大，这种情况合理吗？结合第三条规定，市外就医若属这种情况那么报销比例与市内报销比例相比下降幅度是否过大？

该意见不予采纳。理由是：城乡居民医疗保险的缴费水平是国家从制度设计的层面考虑的，2015年城乡居民医疗保险缴费除了个人缴费的60元外尚有中央财政补贴，省财政补贴以及清远市县两级的财政补贴，是国家对城乡居民医疗保险参保人享有较高医疗待遇的利民措施。从2016年开始，按中央和省的部署，城乡居民医疗保险参保人个人缴费增至每人每年120元；而城镇职工医疗保险的缴费标准，是在国家制定关于建立城镇职工基本医疗保障制度的总前提下，各地结合本市实际情况制定出来的。因此，在一定程度上会出现上述情况。征求意见稿中第三条的内容中，我市医疗机构认为在我市完全可以治愈的疾病以及属于技术成熟，治愈率高的疾病，完全可以在本市治疗，该种情况下参保患者自主前往广州等市外去治疗的，属于个人行为，报销比例应需有较大的降幅。我市以往曾经试行放开市外就医的限制，使很多在本市可以治疗好的疾病到市外治疗，结果造成市外就医开支费用成倍增长，对同样缴费的本地就医参保人不公平，也造成医保基金支出的压力过大，最终导致医保基金浪费，不利于全体参保人的总体利益。

六、不严重的疾病，本市城镇职工参保人在市外一级医院就医，拿回清远市报销，其报销比例较低，是否能提高到90%，与本市城乡居民参保人一致？

该意见不予采纳。理由是：城镇职工医疗保险参保人在城市的就医条件较好，报销比例较高，本地住院退休职工90%，在职职工87%。在异地长期居住的城镇职工参保人可以办理异地定居报销手续，报销比例和本地的一致，不分医院级别退休职工90%，在职职工87%。

七、在本市二级或三级医院转院到市外就医的参保人为什么不是规定转到市外三级大型医院而是分为可以转到市外一二三级医院？

该意见不予采纳。理由是：一般来说，因病情需要清远本地三级医院治疗不好肯定是要到市外三级大型医院就医，不会再到市外一、二级医院就医。但是也有特例，第一，曾经有很多参保人到市外某一专科医院进行治疗的，治愈率较高，但是这些专科医院是二级的。第二，我市连山县距离江西、湖南的贺州市、永州市都很近，贺州、永州的医疗水平比连山县医院的医疗水平要高，连山的参保居民愿意到永州、贺州的一级医院、二级医院去就医。

八、清远市参保人在英德市、连州市就医也是市外就医吗？

该意见不予采纳。理由是：清远市8个县市区的参保人在清远市所管辖的8个县市区内就医就是市内就医，不是市外就医，英德市、连州市的参保人在清远市城区就医就是市内就医。

九、可转诊的病种中有些是医生难以判断的，怎么办？建议疑诊的可以转诊。

该意见不予采纳。理由是：在征求意见稿中，二级甲等综合医院及三级医院的医生可根据病情，开具转诊证明，再转诊到市外医院就医。

十、小病不舍近求远，应该要理解政策，病有轻重之分，医院开具转诊证明，是否需要一个完善科学的机制，经首诊医院的多位医务人员或医院科室充分讨论后才转诊？

该意见不予采纳。理由是：合理的经办规程需要社保局，卫计局，医院三方在总原则的框架内制定、执行，急诊情况下该果断转院的就转院，如因讨论病情没有及时转院而延误病情，病人有可能会有生命危险。

 十一、我市住院报销比例和国家差距有多大？

 该意见不予采纳。理由是：清远市住院报销比例总体待遇标准在广东省各地级市中较高，据了解只有惠州市住院报销比例比我市的报销比例高。市外就医报销比例的确定是地方根据实际情况包括基金的运行情况，历年来住院费用的情况及医疗水平等等进行决策。