各县（市、区）团委、各青年志愿者组织：

　　为救助贫困家庭先天性心脏病儿童，帮助他们摆脱病痛，造福患儿家庭及社会，团市委联合深圳市潮青联谊会、深圳市慈善总会·首彩爱心慈善基金开展“潮青心莲心”贫困家庭先天性心脏病儿童专项救助行动。为使我市贫困家庭先天性心脏病儿童能够尽快在这次活动中得到免费救治，现将有关事宜通知如下：

　　 一、救助对象

　　本市贫困家庭及外来务工的贫困家庭中年龄14周岁以下的患先天性心脏病儿童。符合申请的病种：确诊为儿童简单型先天性心脏病（动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉狭窄），部分复杂型先心病（不限于法洛四联症）能够通过一次性手术治愈的病症。（2013年计划实施救助手术20-30例）

　　二、救助时间

 　　项目计划于2013年6月正式启动项目申请，7月-8月安排集中手术。

　　三、救助费用

　　各地上报的患儿经送资助单位审核同意，并经海丰县彭湃医院检查，确认适合手术的，将列为免费救助对象。对符合条件的救助对象，提供免费手术治疗（包含患儿接受检查从入院到出院全部治疗费用）。

　　四、申报方式

　　凡符合以上条件并需要救助的患儿，均可申请。申请时需准备以下资料：1、“深圳潮青心莲心”专项救助申请表（附件2）；2、申请人和患儿的户口本、身份证的复印件;3、患儿的诊断证明及检查材料复印件;4、家庭的低保证件或贫困证明。以上资料，由各县区团委统一汇总，再报送到团市委团务部。

　　五、工作要求

　　1、各有关单位要高度重视，层层发动，逐级动员，对申报工作进行统一部署，确定专人负责。要充分利用地方媒体、网站、微博等各种宣传载体，加大对贫困家庭先天性心脏病儿童救助活动的宣传力度，确保这项慈善惠民活动家喻户晓，使我市贫困家庭先天性心脏病儿童能及时申报，尽早得到救助。

　　2、请各有关单位认真做好调查摸底工作，对上报的资料严格审核把关。

　　3、对手术患儿家庭做好风险意识的教育，避免手术过程产生医患纠纷。

　　4、计划在6月下旬对部分救助对象进行集中检查筛选（具体时间另行通知）。请各有关单位在6月20日前将救助对象的相关申请资料报送到团市委团务部。

　　联系人：刘莉丽、谢佩纯  

　　电  话：3361700

    附：1. “深圳潮青心莲心”项目实施方案

        2. “深圳潮青心莲心”专项救助申请表

                            共青团汕尾市委员会

                            汕尾市青年联合会

                            汕尾市青年志愿者协会

                            2013年6月4日

“深圳潮青心莲心”贫困家庭先心病儿童

专项救助行动汕尾站实施方案

为救助潮汕地区贫困家庭先心病儿童，帮助他们摆脱病痛，造福患儿家庭及社会。由深圳市潮青联谊会、深圳市慈善会·首彩爱心慈善基金联合主办，于2012年12月12日正式启动了“深圳潮青心莲心”贫困家庭先心病儿童专项救助行动。此次专项救助由深圳市潮青联谊会捐赠200万元爱心善款，计划用1年左右的时间，陆续在汕头、汕尾、揭阳、潮州、深圳五地开展救助行动，为100名贫困家庭的先天性心脏病儿童提供免费筛查及医疗手术救助。

汕尾市作为项目实施地区之一，由共青团汕尾市委作为项目承办单位，具体项目实施方案如下：

一、项目名称

   “深圳潮青心莲心”贫困家庭先心病儿童专项救助行动汕尾站

二、组织机构

    支持单位：汕尾市卫生局

    主办单位：深圳潮青会、深圳市慈善会·首彩爱心慈善基金

    承办单位：共青团汕尾市委员会

    定点手术医院：深圳市儿童医院（手术定点医院）、汕头市中心医院（手术定点医院）

    定点筛查医院：海丰县澎湃纪念医院

三、项目实施计划

项目计划于2013年6月正式启动项目申请，7月-8月安排集中手术。

项目救助将面向汕尾地区，覆盖其下辖的市城区、l陆丰市、海丰县、陆河县四个区县及华侨管理区和红海湾开发区两大县级开发区，确定20-30名符合条件的患儿，优先在汕头市中心医院进行免费手术。

四、项目救助对象

具有本地户籍的困难家庭或低保家庭，具有外地户籍的外来务工人员中的贫困家庭，年龄在14 周岁以下的先天性心脏病患儿。

备注：

★先心病类型为房间额缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄及部分复杂先心病，对医疗标准把关以项目定点医院审核结果为准。

★先心病的治疗已获得其他慈善组织或个人资助的，本项目不再重复救助。

五、项目定点手术医院和救助标准

     项目选择汕头市中心医院和深圳市儿童医院作为项目定点手术医院，由主办方按每例手术最高2万元定额的费用标准向定点手术医院支付救助手术费（含术前筛查及手术、住院治疗等费用），超出定额部分由定点医院承担。

    已购买新农合或城镇少儿医保的患儿，扣除其医保报销部分后，剩余部分由主办方在定额范围内进行支付。

六、项目执行及分工

由项目主办方、项目实施地承办方及定点医院代表组建项目管理委员会，共同制定项目实施方案及细则，并按实施方案细则完成救助行动。

主办单位——

★负责项目资金筹集及拨付；

★确定项目方案及项目执行流程；

★组织执行小组，主导并负责项目全程执行。

其中：

深圳潮青会：

★负责项目资金筹集及拨付，组织开展项目募款活动；

★负责项目全程执行；

★监督项目运作及资金使用。

首彩爱心慈善基金：

协助深圳潮青会做好下列工作：

★进行项目前期调研，拟定项目救助方案及执行流程；

★对接所在地合作机构及定点医院，确定双方合作细节； 

★组建项目执行小组，组织实施救助行动具体执行，包括项目宣传、患儿集中、组织免费筛 

  查、安排家庭走访、进行手术治疗、出院跟踪反馈等项目执行全过程。

承办单位——团汕尾市委

★负责对接当地媒体，组织项目宣传发动，呼吁符合条件家庭积极申请；

★汇总报名资料，对报名家庭贫困情况进行初步审核；

★对接当地定点医院，为初筛通过的先心病患儿，组织免费义诊筛查；

★协作执行小组进行项目全程执行。

定点医院 ——

定点手术医院：汕头市中心医院

★组织医疗组参与项目执行，进行手术前患儿医疗诊断及风险把控，确认符合手术条件患儿  

  名单；

★向确认救助的患儿提供检查、手术及出院结算等一站式服务，确保证手术质量和医疗质量；

★按项目要求提供每名患儿治疗费用清单、发票、出院小结等资料，完成项目费用结算；

★负责处理医疗争端及医疗责任认定。

定点筛查医院：海丰县澎湃纪念医院

★提供筛查场地及筛查彩超设备；

★提供部分护士及工作人员，配合筛查工作中的登记、引导等协助工作。

七、项目手术费拨付

项目手术费采取批量结算的方式。每批患儿成功完成手术并出院后，由定点手术医院向项目管委会提交患儿出院资料（包括手术及住院费用清单、出院小结）申请结款。经项目管委会审核资料完整无误，符合拨付条件后，在十个工作日内将项目手术费直接拨付至定点医院账户（注明深圳潮青心莲心专项救助），取得医院开具的费用发票。

八、项目监督及公示

★定期将项目执行情况进行公示，做到公开、公正、诚信；

★为每名项目救助的先心病患儿建立救助档案，包括救助申请书、家庭基本资料、贫困证明、 

  手术费用清单、出院小结及手术发票，并在项目完成后提交项目管理委员会审核及存档。

深圳潮青会             深圳市慈善会·首彩爱心慈善基金        共青团汕尾市委员会

                                2013年6月4日

编号：

 “深圳潮青心莲心”专项救助申请书

患儿基本信息表

  申请人声明：本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。

          申请人签名：

                                       申请人承诺书

“深圳潮青心莲心”项目管理委员会：

我是__________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向”深圳潮青心莲心”专项救助行动项目组申请资助，以帮助完成患儿手术治疗。

作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道并确认：”深圳潮青心莲心”专项救助行动仅只在手术费用上给予我们资助，“深圳潮青心莲心”项目的主办方深圳市潮青联谊会、深圳市慈善会·首彩爱心慈善基金不承担手术效果、手术风险、后续治疗等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，深圳市潮青联谊会、深圳市慈善会·首彩爱心慈善基金、共青团汕尾市委、汕头市中心医院在新闻报道及资料使用方面可以在报刊、杂志、书籍和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并积极配合项目的宣传。

                   监护人：_____________（签字）

                                年    月    日

项目审核意见

注：1申请表请用蓝黑钢笔或签字笔填写，一式4份，逐项需签字盖章有效。须随申请审批表同时提交的材料：1、申请人和患儿的户口本、身份证复印件； 2、患儿的诊断证明及检查材料复印件； 3、家庭成员的低保证件或贫困证明。