医疗保障制度是社会保障制度体系中的重要组成部分，基本医疗保险制度作为国家建立的向全体社会成员提供的社会保障制度之一，对保障参保人享受基本医疗保障服务、减轻医疗费用负担，发挥着重要而积极的作用。

　　我市分别于2003年和2007年实施新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。随着我市新昆明建设步伐的加快，及全域城镇化建设的推进，医疗保障体系中的一些问题逐渐显现：由于城乡两项制度分设、板块分割、资源分散、管理分离，造成城乡居民医疗保障水平差距大、居民重复参保、政府重复补贴、信息系统重复建设、资源得不到共享等一系列弊端，既不利于体现社会公平，也不利于人力资源的流动，更不利于医疗保险制度的可持续发展，昆明市作为国家医药卫生体制改革试点城市之一，为推进居民医保与新农合制度整合，根据《昆明市人民政府关于印发昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（昆政发〔2012〕65号）规定，自2013年1月1日起，昆明市启动实施了城乡居民基本医疗保险，将昆明市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度合二为一,参保城乡居民享受同等的住院和门诊医疗待遇。与此同时，按照《昆明市人民政府关于印发昆明市城乡居民大病补充医疗保险实施办法的通知》（昆政发〔2013〕11号）文件规定，昆明市城乡大病补充医疗保险也从2013年1月1日起启动实施。昆明市城乡居民基本医疗保险和城乡大病补充医疗保险构成了现有的昆明市城乡居民医疗保险的一体化格局。2015年共有375万人（含滇中产业新区）参加昆明市城乡居民医疗保险。

　　昆明市城乡居民基本医疗保险运行了两年多，对积极推进统筹发展惠及城乡的医疗保障制度整合工作起了重大推动作用，形成了一些经验，也存在一些困难。

　　一、提高认识，明确了制度整合目标

　　工作目标：将我市居民医保和新农合制度合二为一，进行制度整合，使城乡居民在医疗保险制度上实现六个统一，即：政策统一、缴费统一、经办统一、补助统一、待遇统一、信息统一。实现“同城同保”，全面提升城乡居民医疗保障水平。

　　按照此目标，财政部门、人力资源和社会保障部门配合，在制度设计过程中充分考虑整合后的基金筹资标准、保险待遇水平、基金运行风险防范、大病统筹、上级补助申报等五方面内容，确定制度设计的五个基本原则是：

　　（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续；

　　（二）以收定支、收支平衡、略有结余；

　　（三）保障水平与经济社会发展水平相适应；

　　（四）权利与义务相对等，实行个人缴费和政府补助相结合；

　　（五）市级统筹、分级管理。

　　二、科学测算，确定了科学合理的筹资标准

　　目前，我市正在实行的城乡居民基本医疗保险筹资标准为：2015年度昆明市城乡居民基本医疗保险筹资标准为510元/人、年，其中：个人缴费110元/人、年，中央财政补助268元/人、年，省级财政补助64元/人、年，市、县级财政补助68元/人、年。

　　城乡居民大病补充医疗保险费，按人均25元的标准筹集，其中从城乡居民基本医疗保险基金结余中筹集20元，另外每人面年5元从城乡居民大病补充医疗保险历年累计结余中筹集，个人不缴费。

　　三、核定保险待遇，提高保障水平

　　为保证制度整合后参保人参保待遇不降低，激励城乡居民参保热情，在确保基金安全平稳运行的前提下，新制度确定的参保待遇标准在以前城镇居民基本医疗保险待遇的基础上略有提高。

　　（一）住院医疗待遇。一级及其以下医疗机构起付标准为200元，报销比例为85％；二级医疗机构起付标准为500元，报销比例为75％；三级医院起付标准为1200元，报销比例为60％。

基本医疗保险最高支付限额6万元，加上大病补充医疗保险的最高支付限额9.8万元，城乡居民医疗保险最高支付限额(基本+大病)达到15.8万元。

　　（二）门诊医疗费待遇。一是八种特殊疾病的门诊医疗费按住院费用进行结算。二是参保人在定点基层卫生服务机构的门诊医疗费及其诊疗费，统筹基金报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

　　（三）生育医疗待遇。符合计划生育政策规定分娩生育发生的住院医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，采取定额补贴的方式进行报销。补贴标准为：顺产600元；难产1,000元；剖宫产1,500元；多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。

　　四、加强就医管理和医疗费用结算，控制费用增长

　　为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生局等相关部门共同研究，制定了《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《昆明市城乡居民基本医疗保险实施细则》、《昆明市城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算办法（试行）》、《昆明市残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补助办法（试行）》和《昆明市城乡居民基本医疗保险基金财务管理制度》等一系列配套制度和办法。上述办法和实施细则对加强基金、就医、医疗费用结算管理，控制费用增长方面进行了规范的制度设定。

　　整合后的城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，按照平等自愿的原则，医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人同医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算。城乡居民基本医疗保险的支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准执行。

　　在实行总量控制的原则下，建立了按病种付费、按人头付费、总额预付控制等多种付费方式相结合的结算方式。建立健全奖惩并重的激励和约束机制，规范医疗服务行为。发挥医疗保险集团购买服务优势，建立谈判机制，推进付费制度改革，控制医疗费用不合理增长。

　　医疗保险经办机构与定点基层卫生机构实行按人头包干结算普通门诊医疗费。城乡居民基本医疗保险按标准支付的一般诊疗费纳入按人头包干结算标准结算。普通门诊医疗费包干结算标准为每人每年30元。

　　医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构的次均门诊医疗费用、人均就诊次数、定点人群住院率、参保人满意度及投拆等情况，制定考核评价指标，建立普通门诊医疗费统筹质量考核体系，促进参保人获得合理的门诊医疗服务。

　　市人力资源和社会保障部门、卫生部门和财政部门根据城乡居民基本医疗保险基金的收支情况、基层医疗卫生机构的服务水平，适时对普通门诊医疗费的支付比例和最高支付限额和按人头包干结算标准提出调整意见，报市政府批准后执行。

　　人力资源和社会保障、卫生、财政和审计等部门，根据各自的职责，加强对普通门诊医疗费结算工作的监督和管理，规范基层医疗卫生机构医疗服务行为，促进基层医疗卫生机构发展。

　　五、加强基金管理，确保基金安全平稳运行

　　《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》对加强基金管理做出了以下明确规定：

　　工作机制：市人民政府与县区人民政府、国家级省级开发（度假）园区管委会及直属机构建立城乡居民基本医疗保险工作责任制。各县区人民政府、国家级省级开发（度假）园区管委会及直属机构应当完善工作措施，组织实施本地区城乡居民基本医疗保险工作。城乡居民基本医疗保险参保扩面、费用征缴及日常管理工作实行目标责任考核，纳入县区人民政府、国家级省级开发（度假）园区管委会及直属机构绩效考核范围。

　　监督机制：医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度，建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度，加强基金收支管理。人力资源和社会保障、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。基金收支管理情况应定期向社会公布，接受社会监督。

　　城乡居民基本医疗保险定点医疗机构、参保人、医疗保险经办机构、基层社会保障服务所(中心、站)等单位或个人违反规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)和《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）等有关规定予以处罚。

　　风险控制机制：建立城乡居民基本医疗保险风险储备金。按照不低于城乡居民基本医疗保险统筹基金年收入１％的标准，逐年建立城乡居民基本医疗保险风险储备金，并将各县区新型农村合作医疗风险储备金和城镇居民基本医疗保险储备金并入城乡居民基本医疗保险风险储备金，当风险储备金规模达到当年基金收入总额的１０％后不再提取。城乡居民基本医疗保险风险储备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。

　　风险储备金按规定程序报批动用后应及时补充，以保持应有的规模。

　　基金专户管理机制：城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

　　市、县级补助资金列入同级财政年度部门预算予以保障，并按照参保情况据实拨付使用。

　　网络信息化管理机制：城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，实现了信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。建立以市级医疗保险机构为中心，县区医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接街道、乡（镇）及其所属的社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。

    六、制度整合后的优势

    制度整合后具有以下优势：

    一是城乡居民实现同城同保，医疗待遇均有所提高。城镇居民：最高支付限额由原来的3万元，提高到15.8万元；门诊统筹医疗费报销，由原来20%提高到50%，最高支付限额由原来每年200元提高到400元。农村居民：医疗费报销范围扩大，药品目录和诊疗项目由原来的新农合目录扩大到城镇职工基本医疗保险目录；住院费用平均报销比例由原来新农合的53%提高到居民的69%，提高近16个百分点（见附件）； 8种特殊疾病的门诊医疗费可以按住院进行结算；门诊医疗费报销比例由原来的20-30%，提高到50%，支付限额由200元提高到400元。

    二是优化资源配置，降低行政成本。通过经办管理资源的整合，做到城乡信息能共享，关系易接续、运行可监控，不仅解决了重复参保和财政重复补助问题，而且避免了政府重复投入信息系统建设等问题，降低了运行成本和管理成本，提高了管理效率。

    三是基金运行风险下降，抗风险能力增强。城乡居民医疗保险制度整合后，统一实行市级统筹，参保人群总数达到375万，按照大数法则，医保基金的社会共济性提高，运行风险降低，抗风险能力增强。

　　七、问题与对策

　　（一）存在的问题

　　城乡居民医疗保障制度的整合，是一项全新的尝试，任何医疗保障制度都存在的基金规模与待遇支付水平之间的矛盾、基金风险防范、财政对基金的财力支持能力等一系列矛盾和问题，无法仅仅通过制度的整合就得到彻底解决，并且还将依旧存在和显现于新制度中。

　　一是由于昆明市位于云南省省会城市，集中了全省的优质医疗资源，城乡居民医疗保险制度实施后，没有配套相应的分级诊疗制度，不可避免地出现了各县区参保人直接到昆明市的三甲等大型综合医院就诊，导致医疗费用支出激增。过度的医疗服务需求，医疗费用急剧增长，最终将会导致医疗保险基金入不敷出，也将使参保人的基本医疗需求得不到保障。

　　二是由于城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，所有的基金风险全部由昆明市本级承担，各县区对医疗保险基金运行风险防控的主体意识不强，没有采取有力措施控制基金支出，从而影响了基金收支平衡。

　　三是我市医保结算方式采取了总额预付控制制度后，部分三甲医院出现了拒收居民医保病人的现象。

　　（二）解决的对策

　　一是为进一步加强医疗保险管理，防止参保人过度集中于昆明市的大型综合医院就诊，减少不合理医疗费用支出，市人力资源和社会保障局与市财政局、市卫生和计划生育委员会、市发改委等有关部门正积极协商，共同推进医院分级诊疗、双向转诊制度改革，一方面方便老百姓到大医院有序就医，同时提高医疗资源的使用效率，从根本上提高医疗保险基金的使用效益。

　　二是为推进医疗保险基金的健康、有序运行，在坚持城乡居民基本医疗保险“市级统筹、分级管理“的原则下，下一步我市将建立昆明市基本医疗保险基金实现市、县两级管理责任分摊机制，市、县两级共同分担基金收支风险。

　　我市城乡居民基本医疗保障制度的整合在市委、市政府的部署和领导下，已按步骤推行了近三年，财政部门将积极履行职能，推进制度创新，努力发挥财政社会保障职能，为构建和谐社会、提高人民群众医疗保障与健康水平而积极探索，在实践中不断查找问题、总结经验，继续完善昆明市城乡居民基本医疗保障制度和城乡居民大病补充医疗保险制度，真正将城乡居民基本医疗保障这项惠民政策落到实处。