城镇职工基本医疗保险

1、市内医院住院（含生育），需要提供的手续

参保职工可以自主选择与医疗保险经办机构签订了《服务协议》的市内定点医院住院治疗。

取得住院证的参保人员只需提供医保手册和医保IC卡直接在收治医院医保窗口办理住院手续；因病情危及未能及时提供的，可以在入院后3日内提供，提供确有困难的，可以口头告知主治大夫及医院医保科，由医保科向参保地经办机构备案；因参保人员个人原因未提供资料也未履行告知义务的，医疗费用不予报销。

2、参保职工住院手续办理流程

参保职工须在入院三日内持《城镇职工基本医疗保险手册》、医保IC卡在市内定点医疗机构医保窗口办理身份申报手续，接诊的定点医疗机构负责对参保就医人员身份进行核实登记，未进行身份申报的，不予报销医疗费用。

参保职工因病情诊治条件限制确需在市外医院就诊的，由市医院或市二院提出转院意见，经医院医保科备案后，即可转诊就医，情况紧急的，可以由主治医师提出意见，先行转院治疗，由家属补办手续。

3、本地住院医疗费用报销流程

本地住院费用实行即时结算，即参保职工出院时，由本地治疗医院为参保人员同时办理报销手续，参保人员只需缴清起付标准、自费费用、自付费用，报销部分由医院垫付，市医保中心按月与医院结算。

本地医院未办理即时结算的，参保人员可心向市医疗保险中心或市人力资源和社会保障局举报。

4、外地住院报销流程

外地住院共有三类：

（1）因本地医疗条件、患者病情限制转外地上级医院治疗；

（2）政府派出机构工作人员、办理了约定异地定点医院手续的退休职工在居住地发生的医疗费用；

（3）出差、旅游、探亲期间突发疾病在外地住院的医疗费用。

外地住院费用报销需要提供的手续是：转院备案表（异地约定医院证明复印件、单位出具的出差探亲证明）、出院发票、出院证明（诊断证明）、病历复印件、有药品及检查项目金额的费用清单、身份证复印件、《职工医保手册》原件。

市直参保职工外地住院医疗费用，自2014年3月起由协议定点医院结算，具体是：

转院治疗费用在转出医院医保窗口直接核报；

政府派出机构工作人员、约定异地居住退休职工在居住地发生的医疗费用及出差、探亲、旅游期间发生的医疗费用在市第二人民医院医保窗口核报。

5、住院费用报销办法

住院医疗费用报销办法是：住院总费用分清甲乙丙类，甲类药品、诊疗项目及服务设施全部纳入报销范围，乙类药品85%、乙类诊疗项目及服务设施80%纳入报销范围，丙类即自费项目和药品不进入报销范围，以上进入报销范围的费用减去相应的起付标准后，本市医院住院，在职职工按90%报销，退休职工按92%报销；转外住院费用，在职职工按80%报销，退休职工按82%报销；旅游探亲期间发生的住院费用，在职职工按70%报销，退休职工按72%报销。

本市医院的用药清单均对使用药品情况进行了分类，外地住院医疗费用，参保人员可以在政府门户网站或市人社局网站下载《2010版甘肃省城镇基本医疗保险、生育保险、工伤保险药品目录》电子版。

6、我市特殊慢性病的种类

目前我市城镇职工基本医疗保险设置的特殊慢性病有二十种：

Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害；

Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力；

Ⅲ类（8种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿（类风湿）性关节炎、耐药性结核病。

7、特殊慢性病门诊申请流程

市直参保职工所患病情经市人民医院专科检查确诊，由经治科室填写《特殊慢性病申请单》并经医院医保科签字确认后，由患者在市医疗保险中心备案，换取《市直特殊慢性病病历手册》，自换取手册之日起可在市内定点医疗机构门诊治疗或在定点零售药店购药治疗。

8、特殊慢性病门诊的报销标准

特殊慢性病门诊费用，每半年报销一次，在城镇基本医疗保险范围内，不设起付标准，报销比例为50%，Ⅰ类报销限额为3万元，Ⅱ类报销限额为2万元，Ⅲ类报销限额为1万元。

特殊慢性病门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇基本医疗保险最高支付限额。

9、特殊慢性病门诊报销需要提供的资料

被诊断为20种特殊慢性病人员，持《市直参保职工特殊慢性病门诊病历手册》、《医保手册》、身份证复印件、发票、医院电子处方（药店电脑小票），直接在市人民医院医保窗口办理报销业务。

10、特殊慢性病门诊及外地住院报销时限

为了方便参保人员就医、减少资金垫付压力，经与协议医院协商，本着“便民、利民、便捷、高效”的原则，特殊慢性病门诊核报时间为7个工作日以内，外地住院费用核报时间为10个工作日以内。

11、职工医保IC卡（个人帐户）计算办法

职工个人帐户划转办法为：缴费基数为上年度职工本人工资总额，个人缴费的2%全部划入个人帐户，单位缴费部分按照年龄在45岁以下的按照1.5%划入，46岁至退休人员按照2%划入，退休职工按照3.2%划入，参加公务员医疗补助的职工再划入1%。

关闭破产企业退休职工每人每年按照240元标准划转。

12、医疗保险IC卡内金额时限有多长

医疗保险IC卡上的钱又称为个人帐户，个人帐户是参保人员自己的钱，如果参保人员不使用，就不可能减少，更不会“清零”。同时，我市医保管理系统不具备电话通知功能，医保中心工作人员更不会随意向参保人员打电话通知医保卡使用信息，请持卡人注意防范不法分子的电话诈骗行为；如有医疗保险政策变更，我们会在报刊、政府网站和定点医院、定点药店及时发布公告。

13、医保IC卡补办流程

医疗保险IC卡丢失后，参保人员可以持本人身份证在医保经办大厅直接办理。IC卡工本费10元，由医保管理系统开发单位甘肃新华东数码科技有限公司驻市医保中心经办大厅工作人员直接收取。代办人员还需要同时提供代办人员身份证。

14、医保资料复印流程

参加二次报销的参保人员持医保手册可在市医保经办窗口办理医疗保险结算资料复印手续；为了方便职工复印结算资料，对于本市住院患者，在定点医院未与医保经办机构结算前，可在医院先行复印结算资料，由医院医保科加盖公章后，在医保经办机构加盖档案复印章参加二次报销；异地住院参保人员可以自己复印留存相关资料，费用报销后，由医保经办机构提供加盖医保档案复印专用章的结算表，即时办理二次报销资料复印手续。

工伤保险

1、应当享受工伤保险待遇的群体

《工伤保险条例》第二条规定，中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均应依照本条例的规定参加工伤保险并享受工伤保险待遇。

2、工伤保险的缴费主体

《工伤保险条例》第十条规定，工伤保险费应由用人单位按时缴纳。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

3、应当由用人单位支付的工伤待遇

《社会保险法》第三十九条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

（一）治疗工伤期间的工资福利，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；

（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（三）职工因工致残被鉴定为五至十级伤残，经本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

4、工伤职工停工留薪期可以享受的待遇

《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过l2个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

5、一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受的待遇

《工伤保险条例》第三十九条规定，一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇（享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金。不享受一次性工亡补助金）。

6、工伤职工安装假肢等费用的支付方式

《工伤保险条例》第三十二条规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

7、再次发生工伤的职工应当享受的工伤保险待遇

《工伤保险条例》第四十五条规定，职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。

8、工伤职工停止享受工伤保险待遇的情形

《工伤保险条例》第四十二条规定，工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

(一)丧失享受待遇条件的；

(二)拒不接受劳动能力鉴定的；

(三)拒绝治疗的。

9、供养亲属的范围规定

《因工死亡职工供养亲属范围规定》所称因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹；

所称子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；

所称父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；

所称兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的兄弟姐妹。

以上规定的人员，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金；

（一）完全丧失劳动能力的；

（二）工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；

（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；

（四）工亡职工子女未满18周岁的；

（五）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；

（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；

（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁。

10、供养亲属停止享受工伤保险待遇的情形

《因工死亡职工供养亲属范围规定》第四条规定，领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

（一）年满18岁且未完全丧失劳动能力的。

（二）就业或参军的。

（三）工亡职工配偶再婚的。

（四）被他人或组织收养的。

（五）死亡的。

11、工伤职工就医管理

参保职工发生因工伤害事故，应将受伤人员送往定点医院救治。因情况紧急需就近到非定点医院抢救的，用人单位须在三日内向经办机构报告，待伤情稳定后，应及时转定点医院治疗。用人单位垫付工伤职工治疗工伤所产生的医疗费用，待工伤职工治疗结束后，由用人单位与经办机构直接结算。

居住在统筹地以外的工伤职工在居住地就医的，用人单位须及时填报《工伤职工异地居住就医申请表》，并报经办机构审批后方可就医。

工伤职工因旧伤复发就医的，用人单位须及时填报《工伤职工旧伤复发申请表》，并报经办机构审批后方可就医。

工伤职工因伤情需要到统筹地以外就医的，用人单位须及时填报《工伤职工转诊转院申请表》，并报经办机构审批后方可就医。

12、申请领取工伤待遇须提供的资料

申请工伤待遇须由用人单位向工伤经办机构提出申请并提供相关资料，待经办机构审批后方可享受相关工伤待遇。

（1）申请工伤医疗待遇的，用人单位需提供以下资料：

①用人单位出具申请工伤医疗待遇的介绍信；

②工伤职工工伤认定决定书；

③工伤职工本人身份证复印件；

④工伤职工医疗费用票据原件、费用清单、医疗诊断证明、病历复印件、出入院证明；

⑤用人单位缴纳工伤保险费用发票复印件、《参保核定花名册》。

（2）申请伤残待遇的，用人单位需填报《伤残待遇审批表》，并提供以下资料：

①用人单位出具申请伤残待遇的正式报文；

②工伤职工工伤认定决定书、劳动能力鉴定表；

③工伤职工身份证复印件；

④用人单位缴纳工伤保险费用发票复印件、《参保核定花名册》。

（3）申请工亡待遇的，用人单位需填报《一次性工亡、丧葬补助金核定表》和《供养亲属抚恤金核定表》，并提供以下资料：

①用人单位出具申请工亡待遇的正式报文；

②工亡职工工伤认定决定书；

③工亡职工与其供养亲属身份证、户口薄原件；

④供养亲属供养关系证明材料、孤寡老人或孤儿证明材料、供养子女就读证明。

⑤用人单位缴纳工伤保险费用发票复印件、《参保核定花名册》。

生育保险

1、生育保险基金支付范围

生育津贴（不含差额、全额财政拨款单位职工）、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用、国家和省、市规定的其他费用。

2、生育津贴的标准计算办法

企业女职工每天的生育津贴标准为本人上年度月平均缴费工资数除以30之商。

3、女职工生育产假计算办法

（1）女职工正常生育的产假为90天，难产的增加15天。

（2）多胞胎生育的，每多生一个孩子，增加15天；

（3）晚育并领取了独生子女证的产假为155天；

（4）女职工怀孕2个月以下流产的产假为15天；2个月以上4个月以下的产假为30天，4个月以上7个月以下的产假为42 天；7个月以上的产假为90天；

4、生育医疗费的报销标准

参保女职工因生育进行产前门诊检查的费用、生育住院期间的医疗费（住院期间的检查费、接生费、手术费、住院费、药费）由生育保险基金支付。标准如下：

（1）正常生育

①产前门诊检查：标准不超过800元；

②正常产：三级以上医院3600元，二级医院3000元，二级以下医院1600元（单胎或双胎顺产）；

③多胎或难产：三级医院4000元，二级医院3400元，二级以下医院2000元

④剖腹产：三级医院5800元，二级医院3900元，二级以下医院2600元

（2）终止妊娠

①怀孕2个月以内终止妊娠(未住院)，标准为300元。

②怀孕2个月以上终止妊娠（住院）：三级医院800元，二级医院600元，二级以下医院500元；超过6个月以上，每增加一月，增加100元。

超过以上标准的按标准支付，不足的按实际金额支付。

（3）计划生育手术

①孕情（环情）检查：20元；

②放置（取出）宫内节育器：三级医院140元，二级医院120元，二级以下医院100元；

③输卵管结扎术: 三级医院1200元, 二级医院1000元，二级以下医院800元；

④输精管结扎术: 三级医院1000元；二级医院800元，二级以下医院600元；

输卵管、输精管复通手术费，宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围的，在生育保险基金中全额支付。

5、报销生育费用需要提供的资料

《职工医保手册》、《生育保健证》原件复印件、《结婚证》原件复印件、《新生儿出生医学证明》原件复印件、《生育保险费用报销审核表》、身份证复印件、医疗费用发票、住院用药清单、产前门诊检查单、出院证明、病历首页复印件。

享受生育津贴的企业女职工还需提供《独生子女证》原件复印件及单位出具的产假证明。

6、生育医疗费用的报销办法

由职工所在单位填写《生育保险支付审核表》后，在市医疗保险中心加注备案意见，交由接生医院医保窗口直接核报；市外医院生育费用在市二院医保窗口核报。

7、生育医疗费用的报销时限

因帐务处理等原因，本地生育费用自参保职工提交资料齐全之日起次月结报；外地生育费用自参保职工提交资料齐全之日起10个工作日内结报。

补充医疗保险

1、公务员医疗补助的筹资标准

公务员医疗补助由用人单位在核定社会保险时同步核定，并按职工上年工资总额的3%缴费，职工个人不缴费。

2、公务员医疗补助的报销标准

公务员医疗补助年最高支付限额19万元，与基本医疗保险合并最高支付限额24万元；在一个年度内发生的起付标准以上、城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元以内，应由个人负担的住院医疗费用补助标准为60%。在一个年度内发生的超过5万元以上至24万元以内的住院医疗费用补助标准是：正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，享受政府特殊津贴的专家和有突出贡献的优秀专家，正副地级干部及退休人员补助标准为95%；副高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员，正副县（处）级干部及退休人员补助标准为90%；其他人员补助标准为85%。

经确诊患有20种特殊慢性病的参保人员门诊医疗费用，在《药品目录》范围内，城镇职工基本医疗保险基金报销50%的基础上，由公务员医疗补助费再次补助20%。

3、企业职工大额医疗保险筹资标准

企业职工大额医疗保险费由企业和职工共同缴纳，每人每年按120元缴费，其中个人（含退休人员）缴60元，所在单位补助60元。关闭破产企业的退休人员，个人缴60元，同级财政补助60元。无补贴单位的企业职工个人缴费120元。

企业职工大额医疗保险最高支付限额为19万元即基本医疗保险最高支付限额5万元以上至24万元以下部分。

4、企业职工大额医疗保险缴费时限

市直各参保单位及享受关闭破产企业医疗保险待遇职工，需在每年3月底以前，到专户银行一次性缴纳企业职工大额医疗保险费。

参保单位或关闭破产企业退休职工未按时足额缴纳企业职工大额医疗保险费，其补缴期限在6个月以内的，补助最高支付限额减半；参保人员未缴费超过6个月以上的，终止大额医疗保险关系。

5、企业职工大额医疗保险费用报销标准

参保人员在一个统筹年度内住院费用和特殊慢性病门诊费用合并超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上至24万元以下的医疗费，可享受企业职工大额医疗保险补助,补助比例为90%。

6、补充医疗保险的报销时限

补充医疗保险在报销城镇职工基本医疗保险的基础上同步报销，时限参照基本医疗保险执行。

其他

1、离休人员医疗费用报销时间

市直离休人员医疗费用的报销时间为每年1月、4月、7月1日至15日，10月8日至25日在市医疗保险中心医保大厅办理报销资料审核提交手续，市医保中心审核完结后次月转帐发放。

2、《门诊病历手册》的使用方法

《市直参保职工特殊慢性病门诊病历手册》和《市直离休人员门诊病历手册》为患有特殊慢性病的参保职工和离休人员门诊费用报销资料之一，参保人员本人持手册就医，由接诊医师填写病历、开具处方，病历联由医生所在的医院或社区加盖诊断章，处方联由售药单位加盖收费章；参保人员自行撕下处方第二联与发票、小票（医院电子处方）存放，按报销时限和流程报销医疗费用。

3、骗取社会保险金或社会保障待遇处理办法

2014年4月24日，第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释。

全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了《刑法》第266条的含义及骗取养老、医疗、工伤、生育、失业等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：

以欺诈、领先证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、生育、失业等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并罚金或者没收财产。