嘉峪关市人民政府办公室文件

嘉政办发[2012]16号

关于印发《嘉峪关市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》的通知

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民医疗负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据国家深化医药卫生体制改革部署和《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条  参加城镇基本医疗保险的居民（以下称参保居民）因病在定点医疗机构就医发生的门诊基本医疗费用的统筹适用本办法。

第二条 门诊统筹所需资金，由居民医保基金解决。普通门诊统筹资金按每人每年30元的标准在居民医保统筹基金中提取，实行总额控制，单独列帐管理。

第三条 参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：

（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；

（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省增基本药物，按规定比例支付）；

（三）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

第四条  下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：

（一）参保人员在非定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用；    

（二）享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金中支付的；

（四）应当由第三人负担的；

（五）应当由公共卫生负担的。

第五条  参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时，一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为50元，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。大中小学校学生意外伤害门诊仍按《嘉峪关市城市居民基本医疗保险实施细则（试行）》执行。大中小学校学生意外伤害门诊统筹支付费用纳入居民医保统筹基金年度支付最高医疗费累计。

第六条  参保人员应当持医保证和医保卡到门诊定点医疗机构就医。参保居民在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹资金支付部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构定期结算。门诊定点医疗机构要认真核实参保人员身份，及时将患者就医信息传至医疗保险经办机构。

第七条  各门诊定点医疗机构应于每月前五日内（节假日顺延）将上月参保人员的结算单、发票及处方进行汇总后报医疗保险经办机构审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金支付范围。

第八条  定点医疗机构的确定与管理：   

（一）普通门诊统筹的实施主体为嘉峪关市基本医疗保险定点医疗机构。

（二）定点医疗机构要合理施治、合理用药、合理检查，不得违规加重患者及基金负担。医疗保险经办机构抽查门诊处方等病历资料时，定点医疗机构应当予以配合。     

（三）市人力资源和社会保障部门应加强对定点基层医疗机构和参保居民执行医疗保险政策的情况进行监督检查，按照《中华人民共和国社会保险法》和定点医疗机构管理办法等有关规定对违规违法行为进行处理。

（四）医疗保险经办机构应定期公布定点基层医疗机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。

第九条  本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

第十条  本办法自发布之日起实施，有效期五年，期满后自动失效。

                                          2012年2月17日