第一章　总 则

　　第一条 为进一步巩固和发展我州农牧区新型合作医疗（以下简称新农合）制度，不断完善补偿政策措施，提高保障水平，根据省委、省政府《 关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发〔2011〕9号），省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅印发《关于进一步提高全省新农合保障水平工作方案》（青卫农〔2011〕11号），省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅关于印发《青海省提高农牧区居民重大疾病及儿童两病医疗保障水平的实施方案》，(青卫农〔2011〕13号)，省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于印发《青海省新型农村合作医疗补偿办法（2011版）》（青卫农〔2011〕12号），州委、州政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（北发［2011］23号）精神，结合我州实际，特制定本实施细则。

第二章　筹资标准及基金划分

　　第二条　新农合基金与城居基金统一实行州级统筹，合并使用统一管理。筹资标准为316元，其中：中央财政补助资金年人均124 元，省级财政补助资金年人均120 元，州级财政补助资金年人均8.30元，县级财政补助资金年人均20.70元，农牧民个人年人均缴纳43 元。

　　第三条 新农合基金按保障功能和用途，分为住院统筹基金、门诊基金、大病补充医疗保障基金和风险基金四部分，并分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下年度相应分项基金。

　　（一）住院统筹基金。人均237.50 元，用于住院医药费用补偿。

　　（二）门诊基金。人均58元，其中家庭账户人均43元，用于门诊医药费用补偿，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分。门诊统筹人均15元，用于22 种特定慢性病门诊医药费用补偿。

　　（三）大病补充医疗保障基金。人均15.50元，用于住院医药费用首次常规补偿后，个人自付费用仍在3000 元以上大额医药费用的再次补助。

　　（四）风险基金。人均5 元，用于弥补住院统筹基金、门诊统筹基金、大病补充医疗保障基金的透支，也可经过一定的审批程序后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年筹资总额的10 ％后不再提取，人均5 元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章　补偿范围及方式

　　第四条 符合青海省相关药品目录和项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合补偿范围。下列医药费用不纳入新农合补偿范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生服务项目负担的；

　　（四）境外就医的；

　　（五）到省内非定点医疗机构住院就治的或未办理转诊手续到省外就治的。 

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五条 慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫病、重性精神疾病和终末期肾病透析等22 种特定慢性病门诊医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。特定慢性病门诊费用补偿先从家庭账户基金余额中支出，剩余费用从门诊统筹基金中支付。

　　第六条 农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入补偿范围，如另有补偿规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入补偿范围。

　　第七条 农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地补偿。参合农牧民转为城镇户籍的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。

　　在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的补偿按照发生费用时的标准执行，住院费用的补偿按照出院时的标准执行。

　　救助对象等享受特殊补偿的参合农牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的补偿标准。

　　第八条 住院医药费用补偿计算方法。每例住院病人医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用为补偿基数，补偿基数再乘以相应定点医疗机构补偿比例，即为新农合补偿额。

　　非救助对象，经补偿后个人自付医药费用（不含住院起付费用和自费费用）达到大病补充医疗保障补助条件的，按大病补充医疗保障补助的规定再次给予补助，即为新农合补偿额。救助对象，经新农合补偿后的剩余医药费用（含住院起付费用，不含自费费用），按民政医疗救助的相关政策规定直接进行救助，不再进行新农合大病补充医疗保障补助。

第四章　门诊费用补偿

　　第九条 家庭账户内支付普通门诊医药费用，不设起付线及补偿比例，按实际发生的医药费用进行补偿，补偿封顶线为家庭账户余额。

　　第十条 特定慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加补偿，不设起付线，年终一次性结算。补偿比例为：1000 元以内部分补偿60% , 1001 元以上部分补偿40％。每人每年最高支付限额1000 元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额3000 元。参合农牧民特定慢性病对象的确定，由本人提出申请（附三级定点医疗机构出具的疾病诊断证明），报乡镇经办机构初审，符合特定慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核，符合特定慢性病诊断标准的，发放相应证件，纳入特定慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

第五章　住院费用补偿

　　第十一条 在定点医疗机构住院的，每次医药费用补偿起付线标准分别为三级医疗机构450元，二级医疗机构350元，一级及无级别医疗机构250元，产妇住院分娩不设起付线。

　　第十二条 低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员（以下统称救助对象）住院医药费用补偿时，个人承担的起付费用，由医疗救助基金救助。

　　第十三条 住院医药费用实行分级按比例报付。三级医疗机构报销比例65%，二级医疗机构报销比例75%，一级及无级别医疗机构报销比例85%。

　　第十四条 产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500 元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500 元，由专项资金补助500 元，产妇不承担任何费用；在县级定点医疗机构住院分娩限额900 元，首先由专项资金补助500 元，剩余部分由产妇个人承担；超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。高危孕产妇在中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩的，首先由专项资金补助500 元，剩余部分再按照普通疾病住院医药费用的补偿规定报销。

　　第十五条 住院医药费用经核算应得补偿额低于住院医药费用25％的，按25％给予保底补偿。住院医药费用保底补偿额不得超过最高支付限额。住院医药费用保底补偿额与核算应得补偿额之间的差额由医疗机构承担。

　　第十六条 救助对象经过新农合首次常规补偿后，按照医疗救助的规定进行救助。两项补偿的合计补偿额不得超过发生住院医药总费用总额。

　　第十七条 参合农牧民在外地务工地住院的，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以补偿。

　　第十八条 救助对象以及非救助对象的重度残疾人（即残疾等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和精神残疾人，下同），住院医药费用补偿比例提高5 个百分点。

　　第十九条 住院医药费用中，国家基本药物和青海省增补药物补偿比例提高5 个百分点。中藏医药诊疗项目及药品的补偿比例提高5 个百分点。所使用的药品既是国家基本药物又是中藏药的，补偿比例合计提高5 个百分点。

救助对象及非救助对象的重度残疾人使用的国家基本药物和青海省增补药物、中藏医药费用部分，补偿比例再提高5 个百分点。

　　第二十条 儿童先心病和白血病救治实行定点医疗机构救治和住院医药费用限额付费。

　　（一）定点医疗机构

　　1 、儿童先天性心脏病定点救治医疗机构为：青海省心

脑血管病专科医院、青海大学附属医院。

　　2 、儿童急性白血病定点救治医疗机构为：青海省妇女儿童医院、青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院。

　　（二）费用限额标准。儿童先心病手术治疗和儿童白血病全程住院医药费用按单病种限额控制付费，实行起付线、补偿比例、限额标准控制。

　　1、儿童先天性心脏病全程住院医药费用限额控制标准：先天性房间隔缺损2.2万元，先天性室间隔缺损2.2万元，先天性动脉导管未闭1.2万元，先天性肺动脉瓣狭窄2.3 万元、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损2.7万元、先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损2.7万元、先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损2.7万元、先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄2.8 万元、先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄2.8 万元、先天性房间隔缺损合并室间隔缺损2.8万元、先天性冠状动脉心腔瘘2.8万元、先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形3.1万元、先天性部分型心内膜垫缺损3.1万元、先天性完全型心内膜垫缺损3.7万元、先天性法洛氏四联症4.2万元。

　　儿童先心病全程住院医药费用，是指在本定点救治医疗机构入院前的最后一次诊断费用、住院期间的所有医药费用，出院后3 个月内的复查费用。各定点救治医疗机构在该期限内不得另外收取任何医药费用。

　　2 、儿童急性白血病全程住院医药费用限额控制标准：急性淋巴细胞白血病，标危组患儿控制在8 万元以内，中危组患儿控制在15万元以内。急性早幼粒细胞白血病控制在8万元以内。

儿童急性白血病全程住院医药费用，是指在本定点救治医疗机构入院前的最后一次诊断费用、住院期间的所有医药费用。各定点救治医疗机构在该期限内不得另外收取任何医药费用。

　　（三）医药费用补偿。实行单病种限额控制，新农合补偿、医疗救助制度救助的综合保障措施。

　　1 、属于救助对象的，新农合制度补偿70 % ；医疗救助制度救助30 % ，并承担住院起付费用。

　　2 、属于非救助对象的，新农合制度补偿70 % ；医疗救助制度救助20 % ；患儿家庭承担10 % ，并承担住院起付费用。患者中断治疗，住院医药费用低于限额控制标准的，以实际发生的医药费用为基数，按上述新农合与医疗救助补偿标准进行补偿和结算。

　　有社会慈善组织救助项目的，先由社会救助项目资金按定额救助标准进行救助，剩余医药费用再按照上述新农合与医疗救助补偿标准进行补偿和救助。医疗救助按《青海省城乡医疗救助实施办法》（青民发〔2010〕222 号）规定执行，年最高支付限额3 万元。

　　儿童先心病手术救治，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。

　　第二十一条 重度精神病，乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，终末期肾病的器官移植、透析三类重大疾病的救治实行定点医疗机构救治，医药费用补偿比例提高10 个百分点，不再进行大病补充医疗保障补助。　

　　（一）定点医疗机构

　　1 、重性精神疾病定点医疗机构为：青海省第三人医院（原青海省精神病医院）。

　　2 、乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤定点医疗机构：青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省第五人民医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省妇幼保健院、青海红十字医院以及具备条件的州、县级人民医院。

　　3 、终末期肾病定点医疗机构为：青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院、青海红十字医院、西宁市第一医院以及具备条件的州、县级人民医院。

　　（二）医药费用补偿。实行新农合补偿、医疗救助制度救助的综合保障措施。

　　1 、属于救助对象的，新农合补偿比提高10 个百分点，剩余个人自负部分（含住院起付费用，不含自费费用）由医疗救助制度救助80％以上，其中五保户剩余个人自负部分（含住院起付费用，不含自费费用）100％由医疗救助基金救助。

　　２、属于非救助对象的，新农合补偿比例提高10 个百分点，剩余个人自负部分（不含住院起付费用和自费费用）的50％由医疗救助基金救助。

　　有社会慈善组织救助项目的，先由慈善救助项目资金按定额救助标准进行救助，剩余医药费用再按照上述新农合与医疗救助标准进行补偿和救助。

　　属三类重大疾病的，不再重复享受救助对象及非救助对象重度残疾人、国家基本药物、中藏医药提高补偿比例的待遇。

　　第二十二条 住院医药费用年最高支付限额5.5万元，救助对象住院医药费用年最高支付限额6 万元，儿童白血病住院医药费用最高支付限额10.5万元，三类重大疾病住院医药费用年最高支付限额6.5万元。

第六章　大病补充医疗保障补助

　　第二十三条 住院医药费用按本实施细则第八条前款规定补偿后，个人自付医药费用仍在3000 元（含3000 元）以上的，同步再次给予大病补充医疗保障补助。其补助费用纳入年度最高支付限额范围。

　　第二十四条 大病补充医疗保障补助实行分段按比例累加补偿，3000一10000 元部分补助40% , 10001一20000 元部分补助30% , 20001元以上部分补助20％。每人每年最高支付限额为8000元。

第七章　医药费用补偿与结算

　　第二十五 条参合农牧民在省内各级定点医疗机构就医，医药费用实行垫付即时结报。参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请住院医药费用补偿。费用补偿按照省级医疗机构补偿标准执行。

　　交通事故、外伤等意外伤害的患者在定点医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票，知情告知同意书、身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构，经乡镇经办机构初审，提交县级经办机构，经调查核实后，按本实施细则相关规定处理。

　　第二十六条 定点医疗机构垫付的医药费用，由相关统筹地区新农合经办机构与医疗机构定期结算。

　　各级经办机构和定点医疗机构，要充分应用新农合信息管理系统和医院信息管理系统，提高医药费用的垫付、审核及结算工作效率。

　　第二十七条 对救助对象医药费用的新农合补偿和医疗救助补偿实行一站式服务，各级定点医疗机构按照规定垫付新农合补偿费用和医疗救助费用，并与新农合经办机构定期结算。民政部门与新农合经办机构签订协议，预付部分资金，定期结算救助补偿费用。

第八章　医疗服务管理

　　第二十八条 参合农牧民就医必须到定点医疗机构。门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。住院就医，在统筹地区内的定点医疗机构中自主选择。到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级新农合经办机构办理转诊手续。

急诊患者可先入院就治，并在出院前向统筹地区经办机构说明情况，并凭就治医院的急诊证明补办转院手续。

　　未办理转诊手续，到统筹地区以外的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按25％的补偿比例报销。

　　第二十九条 各级经办机构按照分级管理责任，建立健全医疗机构执行新农合政策措施的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2 次，覆盖面达到100％。

　　第三十条 定点医疗机构要严格执行新农合规定，提高服务质量，严格实行医药费用限额控制制度。

　　（一）门诊医药费用。次均限额控制标准为：县级定点医疗机构控制在50 元以下，乡级定点医疗机构控制在40 元以下，村级定点医疗机构控制在30 元以下。

　　（二）住院医药费用。每例住院病人的自费药品和自费诊疗项目费用，与患者或家属（监护人）签署知情告知同意书的前提下，在住院医药费用总额中的限额控制标准为：乡级定点医疗机构控制在5％以内，州、县两级定点医疗机构控制在10％以内，省级定点医疗机构控制在15％以内。

　　第三十一条 各级新农合管理、经办机构对分级负责的定点医疗机构自费药品及自费诊疗项目控制情况、门诊单次医药费用控制情况，定期进行检查、考核和通报。对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以警示和书面告诫，并责令限期纠正；情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。

　　第三十二条 在全省各级定点医疗机构实行住院单病种质量控制和付费制度。单病种质量控制和付费具体标准按省卫生厅与人力资源和社会保障厅有关规定执行。

第九章　附 则

　　第三十三条　我州新农合原有关规定和制度与本实施细则不相一致的，以本实施细则为准。

　　第三十四条 本实施细则由州人力资源和社会保障局负责解释。

　　第三十五条 本实施细则有效期自2012年1月1日至2016年12月31日。