各县（市、区）人力资源和社会保障局，各有关单位：

        为妥善解决患有重症慢性疾病的参保居民门诊医疗费用负担过重的问题，根据《河南省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见的通知》（豫人社医疗〔2011〕13号)、《周口市人民政府关于印发周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（周政〔2008〕35号）和医疗保险市级统筹有关文件要求，结合我市实际，市人力资源和社会保障局制定了《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

周口市人力资源和社会保障局办公室        

   2013年8月5日印  

周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法

        为妥善解决患有重症慢性疾病的参保居民门诊医疗费用负担过重的问题，根据《河南省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见的通知》（豫人社医疗〔2011〕13号)、《周口市人民政府关于印发周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（周政〔2008〕35号）和医疗保险市级统筹有关文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第一条  病种范围

        我市城镇居民门诊重症慢性病共六个病种：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（尿毒症）的血液透析治疗、异体器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重型精神病药物维持治疗、血友病。

第二条  筹资标准和筹资渠道

        城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病的资金筹集，以本年度参保居民实际参保人数为基数，按照每人每年20元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。当年结余转入下年度使用。

第三条  基本原则

        城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病实行集中申报和日常申报相结合、定点就医、按病种定额结算的原则。

第四条  诊疗方案和用药范围

        参保居民发生的符合上述病种的门诊诊疗和药品费用（详细情况见附件5）以及符合日常申报条件的病种（恶性肿瘤、尿毒症、异体器官移植和血友病）外转到手术医疗机构或首次确诊医疗机构门诊检查、治疗费用，纳入城镇居民医疗保险门诊重症慢性病基金支付范围。

第五条  申报、体检、评审和办理

（一）申报。

        符合本办法规定条件的参保居民，由本人到所属地医疗保险经办机构领取《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》（附件1），按表格要求认真填写完整并签署本人意见后归入申报档案。符合多种疾病条件的只能选择其中之一进行申报。

医疗保险经办机构形成完整的申报档案。申报档案应包括：

        1、门诊慢性病申请表；

        2、提供近一年内所申报病种的完整住院病历复印件（复印件必须由经治医院病案室审核盖章确认）、检查资料复印件：入院记录、主要病程记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单；

        3、申报人身份证复印件一份、近期免冠照片（大一寸）四张。

档案袋注明项：1、姓名； 2、编号；3、申报病种。

        1、集中申报：新申报的参保居民和糖尿病、重型精神病患者集中在每年的8至9月份申报；

        2、日常申报：恶性肿瘤、尿毒症、异体器官移植和血友病患者可以在确诊之后随时到医疗保险经办机构申报。

（二）体检。

         1、集中申报的参保居民，医疗保险经办机构对其申报档案进行初审，对初审合格的发《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病检查通知单》（附件3），收到《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病检查通知单》的参保居民，应在规定的时间内到指定医疗机构按病种进行体检。

         2、日常申报的参保居民，原则上不再进行体检。

（三）评审。

        1、集中申报的参保居民，医疗保险经办机构组织医疗保险专家根据体检结果，按照《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病评审标准》（附件4）对检查情况进行评审。

        2、日常申报的参保居民，医疗保险经办机构组织医疗保险专家根据日常检查、治疗和用药情况，确定是否享受城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病待遇。

（四）办理。

       经评审符合评审标准的参保居民，医疗保险经办机构集中发放《城镇居民重症慢性病就医证》（以下简称《就医证》）。

第六条  定点就医

       取得《就医证》的参保居民，应选择一家定点医疗机构进行诊治。定点医疗机构应严格按照《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围》（附件5）要求，认真把握认定病种所规定的诊疗项目和用药范围，不属于认定病种所规定的诊疗项目和用药范围不得列入支付范围。

       首次就诊时，本人应持《就医证》和IC卡到选定的定点医疗机构医保科（办）建立门诊慢性病病历档案。参保居民到相关科室就诊后，需药物治疗的，维持治疗用药一般应控制在3种以内，一次开药最多不得超过10天量。参保居民就医完毕，将当次就医各种检查治疗单据和处方送选定的医疗机构医保科(办)归档，以备核查。

       正常缴费参保的城镇居民取得《就医证》的有效期为两年，过期作废。重症慢性病患者在门诊治疗的有效期内，不得更换定点医疗机构。有效期满后，医疗保险经办机构将组织专家进行复审，通过复审方可继续享受门诊重症慢性病待遇，待遇享受期限仍为两年。

       取得门诊重症慢性病资格的参保居民，住院治疗时不能同时享受门诊重症慢性病待遇。

第七条  定额结算

       参保居民发生的门诊重症慢性病医疗费用，不设起付线，按《周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病病种目录及定额标准》（附件1）的规定由城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金负担50%，个人负担50%。

       属于门诊统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账，医保经办机构与定点医疗机构按月结算，属于参保居民负担的医疗费用，由参保居民现金支付。

第八条  监督与管理

（一）定点医疗机构应为每一名重症慢性病患者建立一套完整的就医和病历档案。

（二）重症慢性病患者专用处方、发票等资料应由定点医疗机构单独管理。

（三）人力资源和社会保障部门根据实际运行情况适时调整城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病政策。

第九条  本办法由周口市人力资源和社会保障局负责解释。

第十条  本办法与《周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及相关规定配套实施。

第十一条  本办法自2013年10月1日起实施。

周口市城镇居民基本医疗保险门诊重症慢性病诊疗方案和用药范围

一、恶性肿瘤（门诊放化疗）

（一）门诊用药范围 

1、西药：

（1）作用于DNA化学结构的药物：阿霉素（434甲）、白消安（435，口服常释剂型甲，注射剂乙）、丙卡巴肼（436甲）、氮芥（437甲）、环磷酰胺（438甲）、卡铂（439甲）、柔红霉素（440甲）、塞替派（441甲）、顺铂（442甲）、丝裂霉素（443甲）、司莫司汀（444甲）、阿柔比星（445（乙）、安吖啶（446乙）、奥沙利铂（447乙）、苯丁酸氮芥（448乙）、吡柔比星（449乙）、表柔比星（450乙）、氮甲（451乙）、福莫司汀（452乙）、甲异靛（453乙）、卡莫司汀（454乙）、六甲蜜胺（455乙）、洛铂（456乙）、洛莫司汀（457乙）、美法仑（458乙）、奈达铂（459乙）、尼莫司汀（460乙）、顺铂氯化钠（461乙）、替莫唑胺（462乙）、硝卡芥（463乙）、异环磷酰胺（464乙）、奥沙利铂甘露醇（465乙）。

（2）影响核酸合成的药物：阿糖胞苷（466甲）、氟尿嘧啶（467甲）、甲氨喋呤（468甲）、羟基脲（469甲）、替加氟（470甲）、达卡巴嗪（471乙）、氟达拉滨（472乙）、氟尿嘧啶氯化钠（473乙）、氟尿嘧啶葡萄糖（474乙）、吉西他滨（475乙）、卡莫氟（476乙）、卡培他滨（477乙）、硫鸟嘌呤（481乙）、替吉奥（482乙）、盐酸米托蒽醌葡萄糖（483乙）、斑蝥酸钠维生素B6（484乙）、斑蝥酸钠（485乙）。

（3）作用于核酸转录的药物:放线菌素D（486甲）、平阳霉素（487甲）、博来霉素（488乙）。

（4）作用于拓扑异构酶I抑制剂：羟喜树碱（489甲）、羟喜树碱氯化钠（490乙）、伊立替康（492乙）。

（5）作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱（493甲）、高三尖杉酯碱（494甲）、依托泊苷（495甲）、长春地辛（496乙）、长春碱（497乙）、长春瑞宾（498乙）、雌莫司汀（499乙）、多西他赛（500乙）、高三尖杉酯碱氯化钠（501乙）、三尖杉酯碱（502乙）、替尼泊苷（503乙）、紫杉醇（504乙）。

（6）激素类药物：氟他胺（507乙）、他莫昔芬（508甲）、雷洛昔芬（509乙）、氯米芬（510乙）、托瑞米芬（511乙）。

（7）芳香化酶抑制剂：氨鲁米特（512甲）、阿那曲唑（513乙）、比卡鲁胺（514乙）、来曲唑（515乙）、依西美坦（516乙）。

（8）其它：美司钠（519乙）、亚叶酸钙（520乙）、尿多酸肽（523乙）、维a酸（乙）、亚砷酸（525乙）、伊班磷酸钠（527乙，限恶性肿瘤引发的溶骨性疾病）、重组改构人肿瘤坏死因子(528乙，限非小细胞肺癌、非霍奇金氏淋巴瘤患者化疗辅助治疗)、因卡膦酸二钠（529乙，限恶性肿瘤骨转移）、吗啡（230甲）、哌替啶（229甲）、曲马多（247乙）、胸腺肽（425乙）、甲氧氯普胺(774甲)、昂丹司琼（775乙）、托烷司琼（777乙）、阿扎司琼（779乙）、芬太尼（228甲）、布桂嗪（242乙）、〔重组〕人粒细胞集落刺激因子注射剂（1034乙）、a-干扰素注射剂(417乙，限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤)、重组人白介素－2（419乙）、乌苯美司（415乙）、小牛脾提取物（431乙）、泼尼松口服常释剂型(334甲)、还原型谷胱甘肽注射剂（810乙）、硫普罗宁（812乙）。

2、中成药：

平消胶囊（800甲）、华蟾素（799甲）、艾迪注射液（801乙）、安替可胶囊（802乙，限消化系统肿瘤）、参莲胶囊（803乙）慈丹胶囊（804乙）、得力生注射液（805乙，限肝癌）、复方斑蝥胶囊（806乙，限消化系统肿瘤）、复方红豆杉胶囊（807乙）、复方苦参注射液（808乙）肝复乐胶囊（809乙，限肝癌）、金龙胶囊（810乙，限肝癌）、康莱特软胶囊（811乙，限肺癌）、威麦宁胶囊(812乙)、消癌平丸（813乙）、鸦胆子软膏（814乙）、紫龙金片（815乙）、回生口服液（816乙）、安多霖胶囊（817乙）、安康欣胶囊（818乙）、丹参散结胶囊（819乙）、参芪扶正注射液（820乙）、复方皂矾丸（822乙）、黄芪注射液（261乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、健脾益肾颗粒（824乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、金复康口服液（825乙）、康艾注射液（826乙）、康力欣胶囊（827乙）、螺旋藻胶囊（828乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下。）、生血宝合剂（829乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、养正消积胶囊（830乙）、贞芪扶正颗粒（832乙，限恶性肿瘤放化疗血象指标低下）、猪苓多糖注射液（833乙）、生血康口服液（835乙）、虫草菌发酵制剂（821乙，包括金水宝胶囊、百令胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊）。

3、中药方剂：辩证论治，中药饮片。

（二）检查治疗项目范围 

1、化验项目：

以下项目在化疗期间可每7-10天复查1次：血常规检查、肝功、肾功、电解质；二级以上医院根据病情需要可进行全血细胞计数+分类检查；

以下项目每疗程可复查1次（限肿瘤标志物）：AFP、CEA、铁蛋白、CA199（限消化系肿瘤）、CA153（限乳腺癌）、CA125（限卵巢癌）。

胸腹水、心包积液检查及各种需穿刺活检的细胞学检查、骨髓穿刺细胞学检查；

以下检查项目，在放疗、化疗初期每3个月可复查1次，病情稳定后，每6个月可复查1次：常规心电图检查、B超检查、X线检查、纤维支气管镜、胃镜、肠镜、间接鼻咽喉镜检查及直接鼻咽喉镜检查、CT、MRI（有明显病灶、进行放疗或化疗、进行疗效评价并调整治疗方案时可复查、术后化疗及放疗者除外；高度疑为肿瘤复发或转移、而X线、B超检查不能确诊时可复查，应由专科副主任医师申请）。

2、治疗项目：摸拟定位、CT定位、治疗计划、放疗、各类模具、介入治疗、化疗、输血、骨髓穿刺术。

二、慢性肾功能不全（终末期透析）

（一）透析指征：除率（CCr）

（二）支付范围：

1、透析费用：透析液、透析机使用费、透析材料费等；

2、必要检查 ：血、尿常规、血生化：电解质（钾、钠、氯、钙、磷）、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、血浆蛋白等。

三、异体器官移植术后抗排异治疗

（一）用药范围

1、抗排异治疗用药：环孢素（407甲）、雷公藤多苷（408甲）、硫唑嘌呤口服常释剂型（409甲）、吗替麦考酚酸酯（410乙）、麦考酚钠（411乙）、咪唑立宾（412乙）、他克莫司口服常释剂型（413乙）、西罗莫司口服常释剂型（414乙）、地塞米松（333甲）、甲泼尼龙（337乙）、泼尼松片剂（334甲）。

2、中成药：虫草菌发酵制剂（821乙，包括金水宝胶囊、百令胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊）。

3、中草药：辩证论治，中药饮片。

（二）化验项目

血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。 以上项目,器官移植术后3个月～1年,每月一次；术后1～4年,2～3月一次；术后4年以上,半年一次。

四、糖尿病患者胰岛素治疗

（一）门诊用药范围

动物源胰岛素（369甲，包括短效胰岛素如普通胰岛素、中效胰岛素如低精蛋白锌胰岛素、长效胰岛素如鱼精蛋白锌胰岛素和预混胰岛素）、重组人胰岛素（370乙，包括短效胰岛素、中效胰岛素如低精蛋白锌重组人胰岛素和不同比例预混人胰岛素如混合重组人胰岛素）、超短效人胰岛素类似物（371乙，包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素，限反复发作低血糖的I型、脆性糖尿病患者）、长效胰岛素类似物（372乙，包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者）。

（二）检查治疗项目范围

1、以下项目可每3个月复查一次：血脂4项（限高脂血症）、血糖、糖化血红蛋白、肝功能9项、肾功能3项、血钾、24小时尿蛋白定量、眼压测定、眼底检查、肾脏B超、膀胱残余尿量、心电图。

2、以下项目可每6个月复查一次：心脏B超、胸片。

3、治疗项目：视网膜激光光凝治疗、红外线及可见光治疗（限糖尿病足）。

五、重型精神病药物维持治疗

（一）门诊用药范围

1、抗精神病药物：奋乃静口服常释剂型及注射剂（甲636）、氯丙嗪口服常释剂型及注射剂（甲637）、氯氮平口服常释剂型（甲638）、三氟拉嗪口服常释剂型（甲639）、三氟拉嗪口服常释剂型（甲639）、氟奋乃静口服常释剂型及注射剂（乙640） 、癸氟奋乃静注射剂（乙642）硫利达嗪口服常释剂型（乙643）、氟哌啶醇常释剂型及注射剂（甲645）、奥氮平口服常释剂型（乙646）、喹硫平口服常释剂型（乙648）、利培酮口服常释剂型口服液体剂／口崩解片（乙649）、五氟利多口服常释剂型（乙650）、氟哌噻吨口服常释剂型及注射剂（乙652）、氯普噻吨口服常释剂型及注射剂（乙655）、舒必利口服常释剂型及注射剂（甲656）、硫比利口服常释剂型注射剂（乙658）、 齐啦西酮口服常释剂型及注射剂（乙661）、阿立哌唑口服常释剂型（乙662）。

2、抗焦虑药物：阿普唑仑口服常释剂型（甲663）、艾司唑仑口服常释剂型（甲664）、地西泮口服常释剂型及注射剂（甲665）、劳拉西泮口服常释剂型（乙667）、氯硝西泮口服常释剂型及注射剂（乙668）、丁螺环酮口服常释剂型（乙670）、坦度螺酮口服常释剂型（乙671）。

3、抗抑郁药物：

（1）三环类抗抑郁药：阿米替林口服常释剂型（甲672）、丙米嗪口服常释剂型（甲673）、多塞平口服常释剂型（甲674）、氯米帕明口服常释剂型及注射剂（乙675 甲675）、三环类抗抑郁药：马普替林口服常释剂型/口服液体剂/注射剂（乙676）

（2）选择性血清素再摄取抑制剂：艾司西酞普兰口服常释剂型（乙678）、氟西汀口服常释剂型（乙680）、帕罗西汀口服常释剂型（乙681）、舍曲林口服常释剂型（乙682）、文拉法辛口服常释剂型缓释控释剂型（乙684）、西酞普兰口服常释剂型（乙683）、米氮平口服常释剂型（乙685）。

4、抗躁狂药物：碳酸锂口服常释剂型及缓释控释剂型（甲692 乙692）、丙戊酸钠口服常释剂型及缓释控释剂型（甲563 乙563）、卡马西平口服常释剂型/缓释控释剂型（甲564 乙564）。

5、辅助用药：苯海索口服常释剂型（甲556）、石杉碱甲口服常释剂型（乙600）、吡拉西坦口服常释剂型及注射剂（乙604）、吡硫醇口服常释剂型（乙605）、普萘洛尔口服常释剂型及缓释剂型/注射液（甲882 乙882）、异丙嗪口服常释剂型及注射剂（甲532）

（二）门诊检查治疗项目范围

化验项目（每3个月可复查1次）：

血常规、尿常规、粪常规检查、肝功能9项、肾功能3项、血糖、血锂测定、血药浓度、尿液分析8—11项。

检查项目（每6个月可复查1次）：

脑电图、眼动试验、精神症状评定量表、宗氏焦虑量表、Zung抑郁量表、躁狂评定量表、明尼苏达多相个性调查表、常规心电图、B超、胸片。

治疗项目：心理治疗、脑电生物反馈治疗。

六、血友病

（一）门诊检查项目范围

血常规、凝血四项（凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原测定）、各种凝血因子活性测定及出血部位相关影像学检查。

（二）门诊治疗费用支付范围

1、成分输血：包括冷沉淀、冰冻血浆、红细胞悬液等。

2、止血药物及抗纤维蛋白溶解药物：冻干人凝血因子VIII（988甲）、冻干人凝血酶原复合物（996乙）、重组人凝血因子VIII（1003乙）、去氨加压素（323乙）、达那唑（345乙）、人纤维蛋白原（1000乙）、氨甲苯酸（986甲）、氨甲环酸（987甲）、甲萘氢醌（989甲）、凝血酶（990甲）、维生素k1（991甲、亚硫酸氢钠甲萘醌（992甲）、氨基己酸（994乙）、白眉蛇毒血凝酶（995乙）、酚磺乙胺（997乙）、尖吻蝮蛇血凝酶（998乙）、卡巴克络（999乙）、蛇毒血凝酶（1001乙）、血凝酶（1002乙）。

3、抗贫血药物：硫酸亚铁（1017甲）、富马酸亚铁（1019乙）、葡萄糖酸亚铁（1021乙）、多糖铁复合物（1024乙）、复方硫酸亚铁（1025乙）、维生素B12（285甲）、叶酸（1026甲）、腺苷钴胺（632乙）。