◆办事项目

职工医保参保人申请门诊规定病种待遇

◆办事机构

济南市社会保险事业局医保门规病种管理服务处、医疗保险监督处，各门规病种鉴定医疗机构，各相关用人单位，街道(乡镇)人力资源社会保障服务中心。

◆办事依据

《济南市职工基本医疗保险办法》(济南市人民政府令〔第252号〕)、

《关于印发〈济南市职工基本医疗保险办法实施细则〉的通知》(济人社发〔2014〕58号)、

《关于规范外地户籍人员申报门规医疗证有关事项的通知》(济医险字〔2009〕4号)。

◆申办条件

职工基本医疗保险参保人所患病种符合《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》附件一规定范围，申请享受门诊规定病种待遇。

◆申请材料

在职职工和未移交社区管理的退休人员，所属申报单位为其所在用人单位，移交社区管理的退休人员，所属申报单位为其档案所在街道(乡镇)人力资源社会保障服务中心)。

1、 申请“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”(以下简称3类传染性病种)的参保人，可不经申报单位自行向市传染病医院递交以下材料：

——门诊规定病种医疗证(增加病种者);

——本人社会保障卡或居民身份证;

——与申报病种相关的病历、检查检验材料。

2、 申请3类传染性疾病以外病种的参保人，应向所属申报单位提交以下材料：——本人近期1寸免冠彩色照片(首次申请者);

——门诊规定病种医疗证(增加病种者);

——本人社会保障卡或居民身份证;

——《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式2份。

3、 不具备门规网上申报条件的申报单位应向医保门规病种管理服务处门规申报窗口提交以下材料：

——《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病

种申请人员花名册》1份(盖公章);

——门诊规定病种申请电子报盘。

4、  职工基本医疗保险参保人为外地户籍人员时，如申报门规重大疾病(“恶性肿瘤的治疗”、“慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”)(以下简称3类门规大病)，则需由申报单位

同时提交以下材料：

——已参保单位工作人员应提交非挂靠并正常享受待遇证明、劳动合同、工资表、考勤记录、首次确诊的住院病历等材料的原件及复印件;

——灵活就业人员应提交暂住证原件及复印件、暂住地居委会出具的收入证明、本市房产证或房屋租赁合同及复印件、首次确诊的住院病历等材料。

◆办事程序

1、  受理。市社保局医保门规病种管理服务处负责门规申报的工作人员受理申请人所属申报单位的申报材料并对材料进行审核，或对社保局网上申报系统的网上申信息进行审核。对申请除“精神病”以外I类门规病种的外地户籍参保人，根据《关于规范外地户籍人员申报门规医疗证有关事项的通知》的要求对相关材料进行审核。审核无误后安排申请人的门规鉴定医疗机构和时间，并发放查体通知。申请3类传染性病种的参保人，可直接携带相关材料到市传染病医院申请查体鉴定。

2、 初审。各门规病种鉴定医疗机构组织专家对申请人申报材料进行鉴定初审、终审，提出鉴定意见。

3、 抽审。由医疗保险监督处组织专家对门规病种鉴定医疗机构的鉴定结果进行抽审，并将抽审结果反馈至医保门规病种管理服务处。

4、 备案、制证。医保门规病种管理服务处对所有鉴定信息数据进行核对，确认无误后予以备案并制证。

5、  公布结果。医保门规病种管理服务处定期将鉴定人员名单在济南社保网予以公布(申请3类传染性疾病的除外);申请3类传染性病种的由市传染病医院负责通知申请人。同时，对预留手机号码的申请人员将同期推送

鉴定结果提醒短信。

6、 发放门规证。申报单位经办人到门规鉴定医疗机构领取病历资料(Ⅱ、Ⅲ类病种)，由后者开具《门规病种鉴定病历材料返还证明》;

Ⅰ类病种的病历资料由经办人到医保门规病种管理服务处领证窗口领取。单位经办人携带《门规病种鉴定病历材料返还证明》(Ⅰ类门规病种除外)、申请人1寸彩照1张(增加病种者携带其原门规证)，到医保

门规病种管理服务处领证窗口领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)。申请3类传染性病种的，由市传染病医院负责为申请人办理领取《门规医疗证》(增加病种者加盖病种章)及返还病历材料等事宜。

◆办理时间、时限

1、 受理时间

市社保局门规申报窗口受理时间为每周一至周四全天工作时间内(国家规定的节假日除外);市传染病医院受理时间为每月前两个星期的周五上午8：00～11:30(国家规定节假日除外)。

2、 办理时限

Ⅰ类病种申请办理时限为自查体之日起20日内办结;其余门规病种申请办理时限为自查体之日起45日内办结。

◆办理窗口

申报业务请到济南市政务服务中心2楼社保服务大厅29号窗口办理;领证或增盖病种章业务请到社保服务大厅30号窗口办理。

◆咨询电话

申报：68967271;

发证：68967272。

◆监督电话：68966102