发布时间：2011年12月14日 来源：山西省忻州市忻府区医疗保险中心 浏览次数：3862
忻州市人力资源和社会保障局文件
忻人社[2011]104号
关于印发《忻州市城镇职工基本医疗保险
门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障（劳动和社会保障）局、医疗保险经办机构，市医疗保险中心，各有关单位：
为规范我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理工作，进一步提高参保人员医疗保险待遇，更好地保障参保人员的基本医疗需求，确保医疗保险统筹基金支出更加合理，根据《忻州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（忻政发[2011]18号）文，我们制定了《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。
附件：《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》
附表一：《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助申报表》式样
附表二：《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准》
附表三：《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医疗机构》
附表四：《临床神经功能缺损评分标准》
二〇一一年十二月十四日
忻州市城镇基本医疗保险
门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法
一、 门诊大额疾病病种及申报范围
门诊大额疾病病种包括恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危极高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、肝硬化、类风湿关节炎等19种疾病。
凡参加我市城镇基本医疗保险的参保人员（参加城镇居民基本医疗保险的须参保满一年且第二年继续缴费的），符合以上门诊大额疾病病种及其诊断标准（见附表二）的可进行申报，每位参保人员只能申报一种门诊大额疾病。
二、 所需材料、申报时间及办理程序
1、参保患者初次申报，需持《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助申请表》（以下简称《申报表》）一式三份、身份证原件及复印件一份以及近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份，于每个季度第二个月的月底前到参保地医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构于每个季度的第三个月组织医疗保险专家进行集中鉴定审批。对于符合门诊大额疾病诊断标准的，经批准参保患者从次月起在确定的医疗机构门诊治疗，开始享受门诊大额疾病医疗费补助待遇，医疗保险统筹基金给予适当补助，治疗期不得超过一年。每年第一、二和三季度批准的，治疗器从批准的次月起到当年年底；第四季度批准的，治疗期从次年的1月起到12月底。
2、治疗期满后仍需继续治疗的参保患者，患恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、慢性中（重）度症病毒性肝炎（仅指使用干扰素治疗的）等8种疾病的，须在每年的11月份，持重新填写的《申报表》一式三份、近一年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份或该病种相关的门诊就医材料、阳性检查检验报告等材料到医疗保险经办机构重新申报；患其余病种的可继续治疗，不再重新申报。一个统筹年度为一个治疗期。
三、医疗管理
1、我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助实行统一政策、分级管理。市医疗保险经办机构负责全市门诊大额疾病医疗费补助业务的指导、监督及管理等工作，并直接经办市本级参保人员门诊大额疾病申报、鉴定及医疗费补助结算等事宜。各县（市、区）医疗保险经办机构负责经办本县（市、区）参保人员门诊大额疾病的申报、鉴定及医疗费补助结算等事宜。
2、我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助实行定点医疗机构管理，其定点医疗机构资格由市人力资源和社会保障部门统一确定。目前，确定忻州市人民医院、忻州市中医医院等22个医疗机构为我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医疗机构。具体定点医疗机构名称、允许开展的门诊大额疾病治疗病种及医疗服务人群范围等见附表三。参保人员要根据病情按照确定的定点医疗机构、允许开展的门诊大额疾病治疗病种及其医疗服务人群范围选择一所医疗机构进行门诊大额疾病治疗。
3、享受门诊大额疾病医疗费补助待遇的患者，要在选定的医疗机构就医治疗，治疗期内原则上不得变更医疗机构。办理了异地安置居住或因公长期驻外手续的患者，须选择其长期居住地的最高等级医疗机构就医治疗。对于确因当地医疗条件所限或病情特殊需到统筹地区以外治疗的和异地安置居住或因公长期驻外的需到其居住地以外治疗的，须选择三级甲等公立的非营利性医疗机构。
4、享受门诊大额疾病医疗费补助待遇的患者，如选定的医疗机构或所患病种发生变更，需重新填写《申报表》一式三份，所患病种发生变更的还需提供近一年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份，于每年的11月份向医疗保险经办机构申报。经批准参保患者从下一个治疗期开始，到变更后的医疗机构就医治疗、按变更后的病种享受门诊大额疾病医疗费补助待遇。
5、参保患者死亡的，从死亡的下月起停止享受门诊大额疾病医疗费补助待遇。
6、医疗保险统筹基金支付的门诊大额疾病医疗费补助必须符合山西省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》。
四、待遇标准
1、门诊大额疾病的医疗费补助待遇标准：患恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病等7种疾病的，在确定的医疗机构治疗产生的医疗费用，在医疗保险统筹基金支付75%；患其余病种的，医疗保险统筹基金支付额按病种核定，限额支付。具体医疗保险统筹基金支付范围、支付比例及最高支付限额标准见附表二。
2、符合门诊大额疾病诊断标准的，定点医疗机构经治医师、医疗保险专家要坚持因病施治、合理用药的原则，根据参保人员所患病种的临床诊断、临床治疗等的情况，合理确定其治疗方案、治疗药物用法用量、必要的检查检验项目和统筹基金的月支付额。统筹基金月支付额最高不得超过门诊大额疾病的月最高支付限额标准。
五、费用结算
1、参保人员门诊大额疾病的医疗费用，先由个人垫付。医疗保险经办机构按月核定，每年结算一次。当年发生的医疗费用要在次年的第一季度到医疗保险经办机构结算。实际发生的医疗费用低于批准的统筹基金支付额的，统筹基金按实际发生的费用支付。结算时需持医疗保险证、深灰保障卡（医疗保险卡）以及医疗机构的门诊统一收据及费用明细等材料。对于恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、慢性中（重）度症病毒性肝炎（仅指使用干扰素治疗的）等7种疾病的，也可每季度结算一次。
2、医疗保险统筹基金支付参保人员门诊大额疾病医疗费补助时，对于治疗期内住院发生的治疗该种门诊大额疾病药品用量类似超出一个月的，须扣除其超出部分的药品费用。
3、一个保险年度内，城镇基本医疗保险参保人员既有住院医疗费，又有门诊大额疾病医疗费的，基本医疗保险统筹基金按照其费用发生时间的先后顺序进行支付。
六、建国前参加革命工作的退休老工人的医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理办法参照本《办法》执行。
七、2011年6月30日底前，按《关于城镇职工基本医疗保险门诊慢性病规定病种管理问题的通知》（忻劳社医发[2008]86号）文已批准享受门诊大额疾病（原门诊慢性病）医疗费补助待遇的参保人员，按一下办法处理：
1、患恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗或化学治疗、慢性肾衰竭尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等3种疾病的，发生的门诊大额疾病医疗费，从2012年9月起城镇职工医疗保险统筹基金按75%支付，城镇居民基本医疗保险统筹基金按60%支付。
2、患糖尿病（有并发症）、脑血管意外后遗症、结核病、肝硬化（失代偿期除外）、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、再生障碍性贫血、高血压二级以上合并有心脑肾损害、精神病、类风湿性关节炎、慢性乙型或丙型肝炎等11种疾病的，在原治疗期内统筹基金按原批准的支付额支付。从下一个治疗期开始，原批准的统筹基金支付额未超过本《办法》相应病种支付限额的，统筹基金仍按原批准的支付额支付；超过本《办法》相应病种最高支付限额的，统筹基金按本《办法》相应病种最高支付限额支付。
3、患其余病种过的，仍按原批准的支付标准支付。
4、所患病种发生变更的，按本《办法》第四款规定执行。
5、医疗管理、费用结算等事宜按本《办法》规定执行。
八、此前发布的与本《办法》不一致的有关规定自行废止。
九、本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
附表二
忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
病种名称 | 诊断标准 | 统筹基金支付范围 | 统筹基金月最高支付限额标准 | |
城镇职工 | 城镇居民 | |||
恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗 | 住院病历最后诊断为恶性肿瘤（包括白血病）；影像学检查报告、病理检查报告单诊断为恶性肿瘤。 | （1）放射治疗费用；（2）升白细胞药：限于化疗后引起的白细胞数量减少；（3）检查：血常规、肝肾功能、免疫功能、胸片、心电图、B超、骨穿（限白血病检查）。 | 按75%比例支付 | 按60%比例支付 |
恶性肿瘤的化学治疗 | 住院病历最后诊断为恶性肿瘤；影像学检查报告、病理检查报告单诊断为恶性肿瘤。 | （1）用药：①化疗药；②升白细胞药；限于化疗后引起的白细胞数量减少；③止吐药：限于国产药；④消炎药：限于头孢二代以下（合并感染时使用）；⑤提高免疫力药：限一种口服药；（2）检查项目：①化验：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能；②其它项目：胸透、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、CT。 | 按75%比例支付 | 按60%比例支付 |
白血病的化疗治疗 | 住院病历最后诊断为白血病；影像学检查报告、病理检查报告单诊断为白血病。 | （1）用药：化疗药、升白细胞药、止吐药、消炎药、提高免疫力药、保肝药物；（2）检查：血常规、肝肾功能、免疫功能、胸片、心电图、B超、骨穿。 | 按75%比例支付 | 按60%比例支付 |
恶性肿瘤必需的激素治疗 | 住院病历最后诊断为恶性肿瘤；影像学检查报告、病理检查报告单诊断为恶性肿瘤。 | 激素类药物及该病种必要的检查检验项目 | 500元 | 200元 |
尿毒症血液透析 尿毒症腹膜透析 | 住院病历明确诊断为尿毒症，包括肾B超报告、透析记录、相关检查检验报告单。 | （1）透析费、透析器和透析管路费、腹膜透析患者的透析液费用、腹膜透析外接短管、血液灌流、灌流器、动静脉内瘘成形术（2）检查化验：血常规、血糖、血脂、肾功能、肝功能、传染病指标、电解质测定；（3）药品：降压类、升血类、抗凝类、纠酸类等费用 | 按75%比例支付 | 按60%比例支付 |
器官移植后使用抗排斥免疫调节剂 | 住院病例中有器官移植手术记录；并有相关的检查、治疗记录。 | 抗排斥免疫调节药物及该病种必要的检查检验项目 | 按75%比例支付 | 按60%比例支付 |
备注：住院病历指参保人员近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件，病历包括该病种相关的阳性指标
忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
病种名称 | 诊断标准 | 统筹基金支付范围 | 统筹基金月最高支付限额标准 | |
城镇职工 | 城镇居民 | |||
糖尿病合并并发症 | 住院病历明确诊断为糖尿病，同时合并以下一项或多项：（1）脑出血、脑血栓等脑血管意外后遗症。（2）合并下列心脏情况之一：①胸部X线显示心脏明显扩大；②心电图有严重心律失常；③超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心室功能异常；④心肌梗塞或心功能不全。（3）合并感染是指目前的下肢感染（指有溃烂或坏疽，迁延半年以上）。（4）糖尿病肾病（包括尿蛋白阳性、尿微量蛋白阳性、肌酐、尿素氮改变）。（5）眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变Ⅳ期或眼底检查有出血、渗出表现。（6）神经系统并发症：①多次周围神经病变的病史资料；②有近半年内肌电图检查证据。（7）糖尿病皮肤病（糖尿病性皮肤感染、大疱病、黄瘤、皮疹） | 降糖类、治疗并发症类药物及该病种必要的检查检验项目 | （1）合并一种并发症的，支付限额180元；（2）合并两种并发症的，支付限额260元；（3）合并三种并发症的，支付限额320元；（4）合并四种以上（含四种）并发症的，支付限额450元。 | 100元 |
高血压Ⅲ级高危及高危 | 住院病历明确诊断，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有下列情况之一者：（1）心力衰竭；（2）冠心病；（3）出血性脑卒中；（4）缺血性脑卒中；（5）高血压脑病；（6）肾脏损害指尿微量蛋白阳性、同时伴有肌酐、尿素氮改变；（7）糖尿病；（8）其他危险因素。 | 降压、降脂、预防或治疗危险因素类药物及该病种必要的检查检验项目 | （1）伴危险因素的支付限额180元；（2）同时符合脑血管病后遗症或心肌梗塞诊断标准的，支付限额260元，同时有肾脏损害的，支付限额320元；（3）同和符合脑血管病后遗症和心肌梗塞诊断标准的，支付限额320元，同时有肾脏损害的，支付限额450元。 | 100元 |
心肌梗塞 | 住院病历中明确诊断为心肌梗死，并有相关的心电图等检查报告，或住院病历中冠脉造影或心脏CT示冠脉狭窄达到70%以上（含70%）。冠脉支架或心脏搭桥的患者可持五年内的住院病历。 | 降压、降脂、抗凝、活血等药物及该病种必要的检查检验项目 | （1）心肌梗塞，支付限额180元；检查冠脉狭窄达到70%以上（含70%）未进行手术治疗的，支付限额400元；（2）冠脉支架置入的，从置入支架之日的次月起，18个月内支付限额800元；18个月后，①冠脉支架累计置入达到3个以下（含3个）的，支付限额250元，②冠脉支架累计置入达到4个以上（含4个）的，支付限额400元。（3）心脏搭桥术的，支付限额200元。对于同时患有糖尿病的，支付限额在上述对应情况的基础上每月增加80元。 | 100元 |
备注：住院病历指参保人员近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件，病历包括该病种相关的阳性指标
忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
病种名称 | 诊断标准 | 统筹基金支付范围 | 统筹基金月最高支付限额标准 | |
城镇职工 | 城镇居民 | |||
脑血管病后遗症致神经功能缺损 | 住院病历明确诊断为脑出血、脑血栓、脑栓塞等脑血管病变，CT或核磁共振诊断报告和照片提示，有后遗症并影响工作和生活，且按我国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（简称“临床神经功能缺损评分标准”），神经功能缺损评分标准，评分达到16分以上（含16分） | 降压、降脂、抗凝、活血等药物及该病种必要的检查检验项目 | （1）神经功能缺损评分为16分至30分的，支付限额180元；（2）神经功能缺损评分为31分以上（含31分）的，支付限额260元 | 100元 |
血友病 | 住院病历明确诊断为血友病。血友病包括：血友病A、血友病B及遗传性FXI缺乏症。血友病A，FⅧ：C水平明显低下；血友病B，FⅨ抗原及活性明显减低。 | （1）用药：凝血因子Ⅷ或冷沉淀（血友病A）；凝血酶原复合物（血友病B）（2）检查：凝血系列 | 按75%比例支付 | 按60%比例支付 |
慢性再生障碍性贫血 | 住院病历中明确诊断为慢性再生障碍性贫血，全血细胞减少，网织红细胞绝对减少；一般无肝、脾肿大；骨髓增生低下，如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒中非造血细胞增多；除外其它引起全血细胞减少的疾病；一般抗贫血治疗无效。 | （1）用药：纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝治疗、免疫抑制治疗、促造血治疗类药物；（2）检查：血常规、肝肾功能、骨穿 | 500元 | 200元 |
慢性中（重）度症病毒性肝炎 | 住院病历明确诊断，（1）病程超过半年，症状、体征较明显；（2）乙、丙、丁型肝炎病毒中一种或多种标记物阳性；（3）ALT≥正常值上限的3倍；（4）血清胆红素≥正常值上限的2倍；（5）血浆白蛋白＜35g/L；（6）A/G＜1.4；（7）凝血酶原活动度＜61%；（8）胆碱酯酶<5400U/L；必须符合以上第（1）—（3）条，并具备（4）—（8）条中的任意一条。 | （1）用药：抗病毒、保肝、干扰素等抗纤维化治疗；（2）检查：肝功能、肝炎抗原抗体标记物测定等该病种必要的检查检验项目 | （1）普通诊疗用药的，支付限额500元。（2）使用干扰素注射液治疗的，治疗期间支付限额3800元；停止使用干扰素之月起，支付限额500元 | （1）普通诊疗用药的，支付限额200元。（2）使用干扰素注射液治疗的，治疗期间支付限额2000元；停止使用干扰素之月起，支付限额200元。 |
备注：住院病历指参保人员近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件，病历包括该病种相关的阳性指标
忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
病种名称 | 诊断标准 | 统筹基金支付范围 | 统筹基金月最高支付限额标准 | |
城镇职工 | 城镇居民 | |||
慢性肺源性心脏病 | 住院病历明确诊断为肺源性心脏病，胸部X线检查报告诊断提示为肺心病，心电图检查报告诊断为肺型P波、电轴偏右、顺钟向转位等三项中任一项。 | 止咳、化痰、解痉抗菌、抗病毒及强心利尿类药物及该病种必要的检查检验项目 | 400元 | 150元 |
活动性结核 | 住院病历明确诊断为结核病，并在治疗期内。符合痰直接图片结核分枝杆菌检查阳性或其他标本直接涂片结核分枝杆菌检查阳性，结核菌素试验阳性或PPD检查阳性和细菌培养可见结核菌中任一种的。 | 抗结核、保肝药物及该病种必要的检查检验项目 | 300元 | 100元 |
系统性红斑狼疮 | 住院病历明确诊断为系统性红斑狼疮，符合1997年美国风湿病学会（ACR）SLE诊断标准：（1）狼疮肾炎；（2）神经精神狼疮；（3）重症血小板减少（＜30×109/L）；（4）抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；（5）在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。（1）、（2）、（3）项至少诊断符合其中一项并发症（系统受累）同时（4）或（5）有一项免疫学异常。 | 糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、控制并发症等对症治疗及该病种必要的检查检验项目 | 500元 | 200元 |
重度精神分裂症 | 住院病历明确诊断为重度精神分裂症，符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》诊断标准。同时具备以下两条：（1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上；（2）病情迁延不愈，病期大于或等于一年的。 | 对症治疗的药物及该病种必要的检查检验项目 | 300元 | 100元 |
肝硬化 | 住院病历明确诊断为肝硬化，肝脾B超或CT检查提示，并有食道或胃底静脉曲张、腹水形成中任一项。 | 一般治疗、抗纤维化治疗、腹水治疗、并发症治疗类药物及该病种必要的检查检验项目 | 500元 | 200元 |
类风湿关节炎 | 住院病历明确诊断，并至少符合下述4项：（1）晨僵持续每天至少一小时，病程至少6周；（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周；（3）腕、掌指、近指关节肿至少6周；（4）对称性关节肿胀至少6周；（5）有皮下结节；（6）手X线片改变，有骨质疏松和关节间隙的狭窄；（7）类风湿因子阳性（滴度>1:20） | 非甾体炎抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和植物药及该病种必要的检查检验项目 | 300元 | 100元 |
备注：住院病历指参保人员近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件，病历包括该病种相关的阳性指标
附表三
忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医疗机构
医疗机构名称 | 允许开展的门诊大额疾病治疗的病种（编号） | 医疗服务人群范围 |
忻州市人民医院 | ①、②、③、④、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 面向全市参保人员 |
忻州市中医医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 面向全市参保人员 |
忻州市荣军精神病医院 | ⑯ | 面向全市参保人员 |
忻州市忻府区民政优抚医院 | ④ | 面向全市参保人员 |
忻州市第二人民医院 | ①、②、③、④、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于原平市及驻原平市的市本级参保人员，其中①、④面向全市参保人员 |
忻州市忻府区长南社区卫生服务站 | ⑧、⑨、⑪、⑫ | 仅限于市本级参保人员 |
忻州市中心医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于忻府区参保人员 |
忻府区中医院 | ⑧、⑨、⑪、⑫ | 仅限于忻府区参保人员 |
忻府区秀容西街社区卫生服务站 | ⑧、⑨、⑪、⑫ | 仅限于忻府区参保人员 |
定襄县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于定襄县参保人员 |
五台县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于五台县参保人员 |
原平市第一人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于原平市参保人员 |
代县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于代县参保人员 |
繁峙县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于繁峙县参保人员 |
宁武县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于宁武县参保人员 |
静乐县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于静乐县参保人员 |
神池县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于神池县参保人员 |
五寨县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于五寨县参保人员 |
岢岚县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于岢岚县参保人员 |
河曲县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于河曲县参保人员 |
保德县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于保德县参保人员 |
偏关县人民医院 | ②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰、⑱、⑲ | 仅限于偏关县参保人员 |
备注：病种编号：①指恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗；②指恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗；③指恶性肿瘤必需的激素治疗；④指尿毒症血液透析；⑤指尿毒症腹膜透析；⑥指器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；⑦指血友病；⑧指脑血管病后遗症神经功能缺损；⑨指心肌梗塞；⑩指慢性肺源性心脏病；⑪指高血压Ⅲ级高危及高危；⑫指糖尿病合并并发症；⑬指活动性结核；⑭指慢性再生障碍性贫血；⑮指系统性红斑狼疮；⑯指重度精神分裂症；⑰指肝硬化；⑱指类风湿关节炎；⑲指慢性中（重）度症病毒性肝炎
