第一条  为加强城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病的管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

  第二条  按照《廊坊市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》规定参加城镇居民基本医疗保险的人员，适用本办法。

  第三条  本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、冠心病、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、贫血性疾病、癌症及恶性血液病、尿毒症、器官移植需抗排斥免疫治疗的、重性精神病。

  第四条  门诊特殊疾病按照下列标准界定：

（一）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

（二）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

（三）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。

（四）糖尿病：并发血管、神经、肾病、眼、心脏等病变及酮症的。

（五）慢性肝炎活动期。

（六）各种病因导致的肝硬化。

（七）免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。

（八）贫血性疾病包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病。

（九）尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且小球滤过率＜15ml/min。内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项的。

（十）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。

（十一）器官移植术后需抗排斥免疫治疗的：心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植术后，需抗排斥免疫治疗的。

（十二）重性精神病：因各种精神病经住院治疗3个月以上缓解，并经出院诊断可安全在门诊治疗的重性精神病。

  第五条 器官移植、癌症及恶性血液病、尿毒症随时申报，其他病种每半年鉴定一批。由参保人员提出申请，上报病历材料，参保地医疗保险行政部门统一组织鉴定。

  第六条  设立门诊特殊疾病费用起付线，起付线标准为500元。一个参保年度内门诊特殊疾病费用超500元后开始报销，其中尿毒症、肝硬化、器官移植、癌症以及白血病等恶性血液病报销比例为70%，尿毒症参保年度统筹基金支付限额为10万元，肝硬化、器官移植、癌症以及恶性血液病参保年度统筹基金支付限额为5万元，其他门诊特殊疾病病种报销比例为50%，参保年度统筹基金支付限额为2000元。

  第七条  门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。

  第八条  门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。

  第九条  门诊特殊疾病参保人，进入大病统筹支付段后报销比例不变，门诊特殊疾病参保年度支付限额与住院合并计算，不超过参保年度基本统筹与大病统筹支付限额之和。

  第十条  统筹区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。

  第十一条  统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：

（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保医师处方治疗。

（二）门诊特殊疾病参保人诊疗项目、携药量不得超过1个月，应本着节约原则，按需治疗，不得超量、重复带药。

  第十二条 门诊特殊疾病实行医保医师制度。严格按照《廊坊市医疗保险医保医师管理暂行办法》中相关规定执行。

  第十三条  门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需到统筹区外医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，须办理外检外购手续并在参保地医疗保险经办机构备案后方可外检外购。

  第十四条 门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和年度统筹基金支付封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。

  第十五条  本办法由廊坊市人力资源和社会保障部门负责解释。

  第十六条  本办法自2015年10月1日起执行, 2020年10月1日废止。原城镇居民医疗保险门诊特殊疾病管理办法与本办法不一致的，以本管理办法为准。