为提高医保基金的使用效益和参保人员的医疗保障水平，进一步巩固和完善新农合制度，抚州市从2014年起，在全市新农合大病保险和意外伤害保险中推行政府向社会购买服务工作试点。目前各项工作正有序推进。
　　一、基本情况
　　抚州市地处江西东部，全市人口400万，辖10县1区1个高新技术产业园区。2014年，新农合参合农民人均筹资标准提高到390元，其中各级财政补助提高到320元，农民个人缴费70元。全市参合294.96万人，参合率达到99.20%。根据上级有关文件精神，经报请市政府同意，我市2014年启动新农合大病保险工作，并交由中国人寿和中国人保财险两家保险公司分别承办。同时为破解新农合经办力量明显不足、意外伤害的调查比较复杂的难题，争取有效利用商业保险机构的调查网络，因此试行将意外伤害住院医疗保险一并纳入商业保险机构承办。
　　二、主要做法
　　（一）政府主导，部门协作。启动新农合大病保险，试行意外伤害保险工作得到政府的高度重视，是该市落实群众民生，保障群众利益的重要举措。2013年12月24日市政府办印发了《抚州市2014年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（抚府办发［2013］56号），提出2014年全市实行“大病保险补偿和意外伤害保险补偿”。市卫生局、市财政局就工作方案和招标采购、基金管理等相关具体工作进行充分沟通。2014年3月10日，市政府办又转发了《市卫生局、市财政局关于抚州市新型农村合作医疗大病保险和意外伤害保险实施方案的通知》（抚府办发[2014]11号），进一步明确了两项保险工作的具体内容。
　　（二）市级统筹，统一管理。根据上级要求，2014年实施大病保险的县（区）数不少50%。为保障公平、公正，提高大病保险基金和意外伤害住院医疗保险基金的抗风险能力，确保基金安全，参合农民确实受惠，我市决定全市统一保障政策，统一组织实施，实行市级统筹。县（区）不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。两项保险的补偿政策为：
　　1、大病保险。参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用（2014年确定为参合对象在各级医疗机构住院期间发生的符合本市新农合政策的可报费用）超过起付线部分,再由大病保险给予保障。新农合大病保险设定起付线为7000元，起付线每参合年度内只扣减一次。个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，5万元以内部分，补偿比例为50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例为60%；10万元以上部分，补偿比例为70%。封顶线按参合年度，年封顶线为25万元。对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%。
　　2、意外伤害保险。参合对象发生（2014年1月1日以后入院）意外伤害住院医疗费用，由保险期内承办保险机构负责补偿。全市执行统一的意外伤害住院医疗保险补偿比例，其中乡级定点医疗机构为80%，县级定点医疗机构为70%，市、省级定点医疗机构为50%，非定点为30%，起付线与新农合住院补偿起付线一致，年度封顶线为8万元。
　　（三）竞争服务，控制盈利。鉴于此前我市新农合与保险公司没有进行过合作的经历，为突出竞争、择优原则，我们将全市新农合保险分为两个标段（每标段6个县区，约150万人）进行招标。同时，严格按照规范程序，在投标机构不足3家（严格按照省保监局公布的有资质参与保险机构名单）的情况下，经报请市政府同意，我们通过竞争性谈判确定中标机构。4月29日，抚州市新农合大病保险和意外伤害保险完成竞争性谈判，中国人保财险江西省分公司和中国人寿保险公司江西省分公司分别中标负责承办新农合大病保险和意外伤害住院医疗保险，合作期限2年。
　　同时，为发挥新农合保险统筹基金的效用，维护参合群众的最大利益，新农合大病保险和意外伤害住院医疗保险实行收支平衡、保本微利的原则，经认真测算，确定的商业保险公司盈利率为5.8%。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。
　　（四）专户运行，分期拨付。2014年我市新农合大病保险和意外伤害保险筹资额为人均29.5元（其中：大病保险为人均19.5元，意外伤害住院医疗保险为人均10元），参合农民无须另外缴费，均由各县（区）从新农合基金中上划资金至市级财政进行统一管理和统筹使用。在市财政设立市级新农合基金管理专户，专门用于核算新农合大病保险和意外伤害保险统筹基金，专款专用。中标商业保险机构与市卫生局签订大病保险和意外伤害保险合同后，从市级财政专户直接向商业保险机构统一划转保费，其中第一期先预拨保费的40%，第二期根据资金补偿进度和经办服务质量，再预拨保费的40%，剩余的保费待合同年度考核后视考核情况拨付。
　　（五）完善政策，规范运行。我市专门制定了大病保险和意外伤害保险实施方案，并针对意外伤害保险明确了实施细则，出台文件要求严格管理，对违规骗套取新农合基金行为严肃查理。为推动意外伤害住院医疗保险进展，规范意外伤害调查工作程序，2014年9月1日，印发《抚州市新农合办关于加强新农合意外伤害调查核实工作的通知》，加快落实保险公司经办服务人员配备，推行定点医疗机构派驻代表制度，加强意外伤害调查核实工作，规范定点医疗机构医疗服务行为，严格落实责任追究制度。目前,全市保险公司共落实29位驻院代表。同时，为加强保险赔偿的主动性和及时性，我市建立了保险工作每日工作报告核对制和意外伤害入院调查每日调度制，确保工作的顺利开展。
　　三、主要成果
　　（一）有效降低政府行政成本。委托保险公司办理大病保险，通过政府购买服务的方式，帮助政府行政人员从繁杂的事务性工作中解放出来，降低政府自办大病保险的投入。
　　（二）充分利用好商业保险的专业服务功能。商业保险机构通过专业化、市场化的运作机制，特别是保险公司发挥专业优势,协助社保部门提供调查、审核等服务，提高了保险服务能力。
　　（三）真正惠及了农村参保群众。全年共收到各县（区）大病保险基金5751.80万元，意外伤害保险基金2949.64万元，上半年利息30.71万元，今年6月底已将第一期保费3470万元划拨到两家保险公司，占总保费的40%。截止到目前，大病保险已补偿30人次，补偿金额32.28万元，意外伤害已理赔3643人次，赔付金额1136.11万元。
　　四、几点思考
　　从目前进展情况来看，新农合大病保险和意外伤害保险工作还存在信息化对接不到位、保险承办服务能力有待加强、新农合监管保障有待加强等突出问题亟待完善
　　（一）加强信息化建设。目前保险赔付信息化建设跟不上两项保险工作进度，保险公司和市、县卫生局的新农合大病和意外伤害赔付系统未完全建设好，也未实现信息系统对接，需要进一步完善。
　　（二）提高承办服务能力。目前保险公司承办服务的网络优势、外调优势发挥还不够，新成立的健康险部人员多数为最近招聘，对政策理解和业务把握还有明显不足，亟待完善人员招聘，并切实加强相关培训。
　　（三）落实新农合监管保障。为落实新农合监管以及大病保险和意外伤害保险工作，由于监管工作在面广、量大，建议上级部门下达新农合监管专项经费，以确保工作的顺利实施。