关于印发《徐州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各定点医药机构：

现将《徐州市基本医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。

徐州市医疗保障局

徐州市财政局

徐州市卫生健康委员会

2020年4月8日

徐州市基本医疗保险医疗费用结算办法

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）》《市政府办公室关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（徐政办发〔2018〕135号）等文件精神，为进一步加强和规范医疗保险费用的结算管理，充分发挥医保基金的效能，保障基本医疗保险制度持续稳定健康发展，制定本办法。

一、指导思想

推进总额控制下的多元复合医保支付方式改革，严格执行基金预算管理，确保基金收支平衡、略有结余，促进医疗保险制度可持续发展。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行、绩效考核结果相挂钩。发挥基金效能，引导医药机构加强自我管理，控制医疗费用不合理增长。按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。规范医保基金结算流程，及时结算拨付医保基金。

二、统筹基金划分

（一）先行计提项目和顺序

以当年统筹基金预算收入为基数，按以下项目和顺序进行计提：按照3%的比例提取风险调剂金（累计提取达到该年度基本医疗保险统筹基金收入的15%后不再提取）、7%的比例提取综合调节基金；按规定标准划转职工补充医疗保险基金（城乡居民大病保险费）、照护保险基金；按计划预留按病种结算统筹基金。计提后剩余部分作为总额控制预算支出总量。

（二）总额控制板块划分和比例

职工医保划分为门诊板块、异地板块、住院板块、家庭病床板块等4个资金板块。4个资金板块的预留比例分别为18%、6%、75%、1%。

城乡居民医保划分为门诊板块、异地板块、住院和家庭病床板块等3个资金板块。3个资金板块的预留比例分别为20%、10%、70%。

在住院板块中，预留急危重症专项补助资金、基本药物资金和综合考核资金；其余部分作为住院总额控制指标的可用资金量。

（三）职工大额医疗费用补助基金、公务员医疗补助基金、职工补充医疗保险基金和医疗救助基金，按照当年收入，全部作为总额控制预算支出总量。

三、支付方式

推行总额预算控制下的按病种收付费为主，按床日付费、按人头付费、按项目付费相结合的复合支付方式。按病种、按床日、按人头结算所需基金不占总额控制指标。

（一） 按病种结算。对诊断明确、诊疗过程差异不大、成本易于核算的病种或治疗方式，实行按病种结算。

（二）按床日结算。对住院时间较长、治疗方案相对稳定、每日费用相对均衡的疾病，实行按日均定额费用的床日结算。

（三）按人头付费。门诊探索推进按人头付费。

（四）按项目付费。总额控制指标主要用于支付按项目付费发生的政策范围内医疗费用。

（五）积极探索按病种分值、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。

四、基金预付

按照“月度结算，年终决算”方式，及时结算拨付医保基金。将统筹基金年总控指标维护到信息系统的月度结算模块里，系统按月数均分成统筹基金月总控指标。每年初，对有住院总控指标的医药机构（市级经办机构暂定为二级以上医药机构，县区经办机构暂定为一级以上医药机构），按照该医药机构信用等级评定的等级比例，预拨不高于当年度1个月月度预算指标的周转资金，年末时予以清算扣回。对紧密型医联体（含徐州市医疗事业集团），以医联体（集团）为单位试行打包预付。

五、月度结算

每月5日前（法定节假日顺延1天）通过信息系统交互平台完成结算数据的对账。核对一致的予以结算。核对不一致的暂不结算，待核对一致后与下期一并结算。

（一）门诊（购药）：累计门诊统筹基金发生费用小于等于累计月度门诊板块资金的，据实与定点医药机构结算；高于累计月度门诊板块资金的，按比例（核定总数与实际总数之比）结算。

（二）家庭病床：按年人均床日费用50元标准进行结算。

（三）住院：月度结算时，统筹基金累计发生额小于等于累计月度总控指标的，据实与定点医药机构结算；高于累计月度总控指标的，按累计月度总控指标结算。

（四）将大额医疗费用补助基金、职工补充医疗保险基金和公务员医疗补助基金的当年收入额按12个月平均分配，作为月度总控指标，按照门诊、家庭病床、住院费用的结算顺序，结算方式参照门诊上述办法。

（五）医疗救助基金按实际发生额据实结算。

（六）按月度“应结算额”和信用等级评定结果，结合《徐州市城市公立医院绩效考核管理办法（2018版）》（徐医管办发〔2018〕4号）文件精神，确定预留考核保证金比例；根据年度考核结果，每年12月底前拨付应返还的考核保证金。

（七）按病种收付费的结算：在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则，按月拨付，预留应拨付额的5%考核保证金。

根据我市发展水平及医保基金承受能力，确定按病种付费医疗保险统筹基金和公务员医疗补助基金支付比例。

1.职工医保实际报销额占医保结算价格的比例：在职人员为81%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上（含70岁）退休人员为90%，其他退休人员为87%；享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%。

2.居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。

3.终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病、巩固期精神病门诊治疗费按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人无自付。

（八）按床日付费的结算：按床日标准和实际住院天数得出本次住院结算总额，基金结算比例同按病种收付费。

六、年度决算

经办机构对定点医药机构全年度发生的医疗费用，按照考核办法和协议，结合当年基金实际收入，制定决算分配方案，与医药机构集体协商，征求有关部门意见，予以完善后报医保行政部门审批后执行。年度决算资金最迟在次年4月底前完成结算拨付。

（一）异地板块、门诊板块、家庭病床板块、住院板块预算支出总量不足时，依次从预留的综合调节基金中列支。

（二）门诊费用决算

对于小于等于上年度统筹基金发生额的医疗机构，据实结算。对于大于上年度统筹基金发生额的医疗机构，视门诊板块基金情况，当年基金收入增长情况、年度考核检查结果情况，制定年度决算原则。

（三）家庭病床费用决算

家庭病床的医疗费用按照年人均床日费用50元标准进行结算。

（四）住院费用决算

1.全年统筹基金发生额，剔除违规不予支付费用后，与年总控指标比较，小于等于年总控指标时，据实结算；大于时，超出年总控指标部分，视基金结余情况，按《徐州市基本医疗保险统筹基金总额控制综合考核办法》规定的超支分担办法和本办法确定的激励、惩罚措施进行结算。

2、激励措施。年终决算时，医保经办机构可以根据统筹基金结余情况和考核结果，对具备以下情形的医疗机构，经集体协商后适当增加当年总控指标，并用于当年结算：

（1）社区卫生服务中心、实行基本药物单位、总控指标数额较低（统筹基金发生额职工医保100万元、居民医保30万元）的基层医疗机构。

（2）具有公共卫生职能的传染病医院、精神病医院以及儿童医院、妇幼保健、承担医疗救助职能的定点医疗机构。

（3）住院医疗总费用增长小于3%且单病种统筹基金发生额占全部医疗统筹基金发生额的比例完成考核指标的定点医疗机构。

（4）住院人次人头比和次均住院费用小于等于下达考核指标的定点医疗机构。

（5）开展市卫生健康部门认可的医疗新技术（含业内公认的省内领先医疗技术）并在执业许可证中备注的定点医疗机构。

（6）统筹基金发生额超总控指标过多，决算后未补偿金额仍较多（原则上住院综合结付率低于60%）的定点医疗机构。

（7）按照国家和省、市关于药品和医用耗材采购相关规定，规范采购行为、参与带量采购，明显降低虚高价格的定点医疗机构。

（8）甲类传染病及乙类传染病甲类管理的相关费用按政策规定足额结算。

（9）落实国家和省、市文件要求的特定情形。

3、惩罚措施

（1）医疗机构实际发生住院医疗总费用较上年度增长在5%以内的，年终决算时按下达总控指标结算；实际发生总费用较上年度增长在5%-10%之间的，超过5%以上的部分，每超1%，按0.5倍比例扣减本年度下达的总控指标；实际发生总费用较上年度增长在10%以上的，5%-10%之间的部分按0.5倍比例扣减；10%以上的部分，每超1%，按同比例扣减本年度下达的总控指标。以上扣减比例累计最高不超过20%。下达住院总控指标不超过3个年度的新增医疗机构等特殊情形除外。

（2）个人先行支付比例为30%（含30%）以上的乙类药品（特药除外）、诊疗项目年使用总量，超过上一年度的，按照3%的比例扣减本年度下达的总控指标。

（3）对于年度检查考核90分以上的单位，以考核得分为拨付比例计算拨付额；90分以下的单位，每降低1分扣3%，从90分中扣除后作为拨付比例计算拨付额。

（五）大额医疗费用补助基金和公务员医疗补助基金，资金充足时据实结付；资金不足时，按照零报、基药、异地就医、其他支出、门诊、家庭病床、住院费用的结算顺序，按比例结算。

（六）对于二级以上定点医药机构发生的当年单次住院费用超过上年次均住院费用3倍以上的急危重症病例，经专家审核后，按照该定点医药机构统筹基金占全部该类统筹基金总额的比重，结算急危重症专项医疗补助。该年度急危重症专项补助总额由医疗保障部门确定。

结算金额=本医药机构急危重症病例统筹基金总额÷全部医药机构急危重症统筹基金总额×该年度急危重症专项补助总额

（七）医疗机构因违规受到被暂停或终止服务协议处罚的，超出其总控指标之外的医保基金不再支付，已经预拨的予以追缴。

（八）根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）》要求，各定点医药机构不得将医疗保险结算外的医疗费用（包括违规不予支付费用等）挂账处理。以往年度已挂账的，应于2020年底前作出相应会计账务调整，作调减事业基金、应收医疗款、资产和净资产等相应会计科目处理；本年及以后年度发生的不予以结算的医疗费用，作出相应会计账务调整，核减当年收入。

七、推进结算市级统筹

市级统筹制度建立初期，各参保地经办机构按照本办法确定的原则，自行开展本地参保人员医疗费用的结算工作，年终决算报市医保经办机构审核后执行。经过2-3年的探索运行，根据“六统一”的要求，市医保经办机构按照“同一时间、同一规则、同一尺度”的原则，统（统筹推进）分（属地结算）结合，统一组织全市基金结算工作。

八、本办法自印发之日起执行。