吉人社字〔2015〕149号

井开区、各县（市、区）人力资源和社会保障局，庐陵新区经济社会发展局，市本级各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：

　　现将《关于做好市本级2015年度城镇医疗保险费用结算及2016年度医疗工伤生育保险参保续保工作的通知》印发给你们，请市本级各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店遵照执行，各县（市、区）结合本地实际制定相应的工作方案，认真组织实施。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吉安市人力资源和社会保障局　　　  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2015年11月23日

　　（此件主动公开）

　　 关于做好市本级2015年度城镇医疗保险费用结算及2016年度

医疗工伤生育保险参保续保工作的通知

　　为切实做好市本级2015年度城镇医疗保险费用结算及2016年度医疗、工伤、生育保险参保续保工作，规范有序、统一高效地提供费用结算及参保续保经办服务，现将有关事项通知如下：

　　一、2015年度城镇医疗保险费用的结算

　　（一）结算时间

　　根据吉府办发〔2011〕21号文件规定，基本医疗保险年度按自然年度计算。2015年度所结算的为本年度1月1日至12月31日发生的医疗费用,具体结算时间从2015年12月21日起至2016年1月底止。

　　（二）主要结算内容

　　1．未核报的点外转诊转院医疗费用；

　　2．未核报的进入大病医疗保险基金的医疗费用；

　　3．异地安置人员医疗费用；

　　4．异地（点外）急诊住院医疗费用；

　　5．离休干部、“建老”人员等医保照顾人员个人账户结余的奖励；

　　6．各定点医院住院人员医疗费用。

　　（三）结算方法

　　由各参保单位负责将医保费用结算的相关规定及时告知参保人员，并按时收集本单位参保人员点外急诊、转院、异地安置等医疗费用单据。于2015年12月25日之前到市民服务中心医保处窗口办理核报手续，逾期不再受理。

　　市本级定点医院在12月29日前将仍在本院住院的参保人员的住院医疗费用进行年度结算，12月30日之后的医疗费用放在2016年度结算。有在异地住院治疗的参保人员（含转诊转院、点外急诊、异地安置人员）的单位，应及时通知异地住院人员办理中途结转手续（即办理2015年度出院手续；确还需住院治疗的，再办理入院手续，医疗费用在2016年度核报）。

　　因医疗保险计算机网络系统处理新旧年度结转，参保人员的医保卡12月30日至31日暂停使用2天。各定点医院、定点零售药店应及时采取应对措施，确保在此期间参保人员正常就诊就医购药。

　　二、2016年度医疗工伤生育保险参保续保事项

　　（一）各类人员缴费基数的核定

　　1．城镇职工基本医疗、工伤、生育保险缴费基数的核定：

　　缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》确定，工资总额由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资六部分组成，行政、事业单位人员工资由基本工资、津补贴、绩效工资、奖金等各项收入组成。鉴于2015年全市在岗职工年平均工资尚未公布，按照《社会保险费征缴暂行条例》相关精神，2016年缴费基数以2014年全市在岗职工年平均工资43176元递增10%（即47493.6元）为标准。

　　各参保单位应严格按照人力资源和社会保障部颁发的《社会保险费申报缴纳管理规定》，在规定时间内据实向市医疗保险处（市民服务中心医保处窗口）报送参保人员2015年12月份工资发放表(需加盖单位公章)，如有人员变更、增减，应及时办理相关手续。单位申报工资与实发工资有差距的，其工伤、生育保险待遇差额部分由单位补齐。医疗保险经办机构将对各单位申报的工资总额进行稽核。

　　2．国有及大集体已关闭破产改制及困难企业和国有困难农林水企事业单位参加城镇职工医保缴费基数的核定:

　　退休人员以市本级2015年度参保退休人员医疗费的实际支出水平3256元/人·年确定各级财政配套资金。

　　国有及大集体困难企业及困难农林水企事业单位在职人员，按2015年全市在岗职工月平均工资为计算基数确定各级财政配套资金。

　　在企业的军队转业干部和军队十四类人员，按上述办法确定各级财政配套资金。

　　3．城镇失业人员在领取失业保险金期间参加城镇职工医保缴费基数的核定：

　　缴费基数按吉安市2015年度企业在岗职工平均工资的60%核定。

　　由市就业局为相关失业人员办理费率为8%的城镇职工医保参保手续，同时参加大病医疗保险，并按月申报参保人员增减变动情况，按月将医保费拨付到市医保处。

　　4．城镇居民基本医疗保险缴费标准的核定：

　　城镇居民基本医疗保险费实行定额征缴，其标准为530元/人·年（不分成年人和未成年人），其中各级财政补助410元/人·年，个人缴费120元/人·年。

　　城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵，其医保费由各级财政全额资助。

　　我市辖区内的省、市属高校大学生医保费由各级财政全额资助参保。

　　5．城镇大病医疗保险缴费基数的核定：

　　2016年度城镇职工大病医疗保险费仍按2012年缴费基数确定，即160元/人·年。由用人单位在缴纳基本医疗保险费时一并向市医疗保险处缴纳。城镇失业人员在领取失业保险金期间的大病医疗保险费由市就业局按月向市医保处拨付。

　　2016年城镇居民大病医疗保险筹资标准，不分成年人和未成年人，均为40元/人·年，其中个人缴费20元/人·年，统筹基金提取20元/人·年。

　　6．离休干部、“建老”、保健人员等医保照顾人员医疗费单独统筹标准：

　　根据《吉安市离休干部医药费保障机制和财政支持机制方案》(吉府办字〔2002〕56号)文件规定，离休、“建老”、副厅以上等医保照顾人员医药费单独统筹，缴费标准为离休等人员上年度平均医药费支出水平。2016年度市本级离休等人员医药费单独统筹缴费标准为41800元/人·年。中央、省属单位的副厅级以上医保照顾人员也按此标准缴费。

　　（二）工伤、生育保险费率的确定

　　工伤保险执行基准费率和浮动费率。基准费率按照行业风险类别分为八类：一至八类分别按照用人单位职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%缴纳工伤保险费。根据上年度工伤保险基金支缴率和工伤事故发生率，每年4月份对已参加工伤保险的用人单位进行费率浮动。生育保险费率为本单位年工资总额的0.5%。工伤、生育保险费由用人单位承担。

　　（三）参保、续保方法

　　1．2016年度参保单位续保，采用电子申报的方式。各参保单位在2015年12月7日至29日登录吉安市医疗保险网上业务平台,按《医疗工伤生育保险参保续保网上申报操作说明》（另附）的具体规定申报。同时，用A4纸打印一份底稿，在2015年12月29日前报送市民服务中心医保处窗口。

　　各续保单位2016年1月4日至2月25日登录网上业务平台，查询市医保处审核确定的2016年度参保人员资格，打印缴费通知单与缴费明细表，按规定及时缴费。未缴纳保费的单位，其参保人员医保卡个人账户不划入，住院统筹待遇暂时冻结。务请各单位及时缴费，以免影响单位参保人员待遇享受。

　　行政、事业单位原则上按年缴纳医疗、工伤、生育保险费。

　　市财政拨款的行政、事业单位，其工伤、生育保险费财政补助部分，财政拨付至单位，由单位按时足额缴纳。

　　市财政全额拨款参保人员以上年度基本工资总额加部分津补贴/绩效工资(12000元/人·年)为缴费基数,财政按照其缴费基数的6%给予补助,单位不再缴费;差额拨款参保人员医保费的单位缴纳部分，财政按上年度工资总额的2.5%给予补助，由市财政将上述费用直接拨付至医保基金专户。自收自支事业单位及中央、省属驻市行政、事业单位参保人员医保费的单位缴费部分，由单位全额缴纳。各单位参保人员医保费个人缴纳部分，由单位代收代缴。

　　企业原则上按月缴纳医疗、工伤、生育保险费。

　　关改破企业单位、留守处或主管部门要为其参保人员按上述要求办理续保工作。困难企业的续保，凭市财政、人社等行政部门的认定书办理相关手续。

　　我市辖区内的高校大学生及市直属中、小学及幼儿园学生，按照《关于做好市直属学校学生参加城镇居民基本医疗保险的通知》（市府办字〔2011〕168号），由学校于2016年11月1日前直接到市民服务中心医保处窗口统一办理参保续保手续。

　　2．2016年度新增参保的单位直接到市民服务中心医保窗口申报。

　　新增公务员单位（含参公单位）参保，申报时应提供参保申请、公务员名单、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证复印件。参公单位应提供市人社局参公批复复印件。

　　新增的企事业单位参保,申报时应提供参保申请、企业营业执照或事业单位法人证书复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证复印件。

　　已参保单位新增参保人员，申报时应提供其身份证复印件、劳动合同复印件。新增公务员应提供录用或调入通知书复印件。

　　各参保单位的参保人员如有变动，须填写《医疗、工伤、生育保险（增加、减少、变动）表》（在市医疗保险网下载）,并在每月25日前到市民服务中心医保处窗口申报下月变更，逾期未申报的视为不变更。达到法定退休年龄人员，参保单位应在参保人员退休当月及时办理退休变动手续，停止缴纳工伤、生育保险费。新增退休人员应提供退休审批表复印件，并缴纳退休风险金（600元/人）。

　　3．2016年医疗、工伤、生育保险采取银行托收方式缴费。各参保单位在上交参保续保纸质资料时，应提供可托收的开户银行和银行账号。不具备托收条件的单位，应在规定时限内，以转账方式主动、及时、足额缴费。

　　4．参保续保单位为办理相关业务向医疗、工伤、生育保险经办机构所提供的资料，均须加盖单位公章。

　　5、根据《江西省实施

　　三、其他事项

　　（一）医保门诊特殊慢性病种的申报

　　从2015年起，门诊特殊慢性病种申报调整为一年两评。2016年度门诊特殊慢性病种申报时间为2015年12月10日至12月31日和2016年6月1日至6月15日。

　　申报时须提供2015年度内二级以上定点医疗机构出具的与所申报病种一致的疾病（诊断）证明书、既往就诊记录（出院小结、门诊病历等）、检查化验结果、《门诊特殊病种医疗证申办表》以及治疗病历等原始材料；经市门诊特殊慢性病种专家小组评审，市人力资源和社会保障局批准认定后，到市医保处办理2016年《门诊特殊病种医疗证》。《门诊特殊病种医疗证申办表》到市民服务中心医保处窗口领取，或在市医疗保险网下载。

　　门诊特殊慢性病种有效期为三年。凡2013年取得门诊特殊慢性病种资格的参保人员，经过三年治疗未痊愈仍需继续治疗的，须重新申报。

　　（二）异地安置人员医保的申报

　　异地安置人员到市医保处窗口领取《异地安置申请表》，或在市医疗保险网下载。在安置地各选择一家门诊、两家住院医保定点医院，作为自己在安置地门诊和住院就诊的医院，由单位加盖公章后在法定工作日到市民服务中心医保处窗口登记备案。异地医疗费用从异地安置申请生效后即可报销。在异地住院的情况须按规定及时向市医保处报备。

　　异地安置在南昌的参保人员，在异地安置手续办理齐全后，可以按规定的时间到省社保中心领取异地就医卡。在与我市实行了联网的南昌市内省级医保定点医院、定点药店发生的医疗费用，可实时刷卡结算。在未与我市联网的定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人员单位医保专管员收集后在法定工作日统一到市民服务中心医保处窗口核报。

　　异地安置申请办理半年以上才能注销或变更。已经办理了异地安置手续而没有申请变更、注销的，视同其异地安置医院不变。异地安置申请生效后其参保地的医保卡只开通门诊刷卡，冻结统筹住院刷卡功能。异地安置人员回本地发生疾病需要住院应先由本地定点医院医生开具入院证明，由医院医保办（科）审批同意后，到市医保处开通住院刷卡功能后办理入院。

　　（三）公务员医疗补助及企业补充医疗保险问题

　　根据公务员医疗补助管理办法的相关规定，有条件的市本级公务员单位（含参公单位）以及驻市的中央、省属行政、事业单位，可为本单位工勤人员（含退休工勤人员）参加费率为工资总额3%的公务员补助医疗保险。公务员补助医疗保险费中的1个百分点与医疗保险个人账户金额同时划拨。

　　根据企业补充医疗保险管理办法的相关规定，参加了城镇职工基本医疗保险的企事业单位，凡有条件的，均可为职工参加费率为工资总额4%的企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费单独建账、专款专用。

　　上述保费与医疗、工伤、生育保险费一并征缴。

　　（四）医保费用核报的基本程序

　　在吉安市已开通大病即时结算的医保定点医院刷卡看病并进入大病医疗保险的费用可实时结算。其它进入大病医疗保险的费用，由参保人员单位医保专管员收集后在法定工作日统一到市民服务中心医保处窗口核报。

　　转诊转院由本地的诊治医院开具《转诊转院申请表》（可以窗口领取，或在市医疗保险网下载），到市民服务中心医保处窗口审批。转至与我市实行了联网的南昌及赣州市内省级医保定点医院，审批后可在窗口领取异地就诊卡，实行实时刷卡结算。转至未与我市联网的医疗机构就医就诊的医疗费用，由参保人员单位医保专管员收集后在法定工作日统一到市民服务中心医保处窗口核报。