咸脱贫办发〔2016〕30号                签发人： 刘新余

关于印发《咸阳市建档立卡

贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病

保险实施方案》的通知

各县市脱贫攻坚工作领导小组办公室、财政局、医改办、中国人寿咸阳各支公司：

《咸阳市建档立卡贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病保险实施方案》经市脱贫攻坚工作领导小组2016年7月22日会议研究同意，并以市全面深化改革领导小组农村改革专项小组名义上报市委全面深化改革领导小组批复同意，现予印发，请遵照执行。

附：《咸阳市建档立卡贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病保险实施方案》

咸阳市脱贫攻坚工作领导小组办公室（代）   咸 阳 市 财 政 局

咸阳市深化医药卫生体制改革    中国人寿保险股份有限公司

领导小组办公室                  咸阳分公司

2016年8月17日

咸阳市建档立卡贫困人口意外身故、意外残疾和

重大疾病保险实施方案

为贯彻落实中国保监会、国务院扶贫办《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》精神，发挥国有商业保险公司在推进精准扶贫、打好脱贫攻坚战中的积极作用，实现商业保险、基本医保、城乡居民大病保险与国家扶贫政策等制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能，着力解决农村贫困人群就医“门槛费”问题，打通医疗扶贫最后一公里，缓解贫困人员因病致贫、因病返贫压力，结合咸阳实际，特制定以下实施方案。

一、工作目标

针对全市建档立卡贫困人口遭受意外身故、残疾和重大疾病风险保障缺口，创新金融扶贫手段，运用商业保险先行赔付机制，解决贫困人口因意外身故或意外残疾导致家庭返贫、发生重大疾病就医“门槛费”问题，有效破解贫困人群无钱垫付医疗费用、无力承担自负费用等现实难题，在新农合基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助等基本制度之外，运用市场手段建立医疗脱贫保障新机制，助推全市贫困人口全面脱贫。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、市场运作原则。坚持运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障，由政府向商业保险公司购买服务，保险公司依照监管规定和保险合同约定提供相应的承保、理赔服务。

（二）坚持扶贫扶困、对象精准原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用，以全市建档立卡贫困户家庭成员为投保对象，强化对扶贫对象信息化、动态化管理，引导扶贫工作从“大水漫灌”向“精确滴灌”转变，实现参保对象精准到户、精确到人。

（三）坚持改革创新、科学统筹原则。发挥商业保险的机制优势，对困难群众因意外伤害导致的身故、伤残事故，一经发生即由商业保险公司提供先行服务、先行赔付；对困难群众发生重大疾病一经确诊即由商业保险公司定额支付重大疾病保险金作为入院治疗的“门槛费”；与新农合、城乡居民大病保险、民政救助等民生政策有效衔接，提供“兜底式、一站式”的医疗保障服务。

（四）坚持保本微利、成本可控原则。充分利用国家保监会对扶贫保险的费率调整政策，采取国家降低费率、财政扶贫资金补贴和商业保险承担一些的办法筹集资金，通过合理控制承办商业保险机构的经办费用，实现对项目运营成本的总体控制，保持收支的动态基本平衡。

三、实施方案

（一）投保人：咸阳市扶贫办。

（二）参保对象：全市截止2015年底建档立卡的30.53万贫困人口(不含全市五保户贫困人口)，以市县系统核准下达的数字为准。

（三）保障时间：本项目运作时间暂定为2年，从2016年9月1日—2018年8月31日，按年度进行承保。

（四）承办机构：中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司（咸阳市城乡居民大病保险承办机构），作为第三方承办机构，提供全程服务保障。

（五）保障内容。

（六）保险责任：

1、被保险人因意外伤害导致身故，赔付10000元意外身故保险金。意外身故是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致被保人身故。

2、被保险人因意外导致出现5种身体高度残疾的（见附件2），赔付10000元意外高残保险金(60岁以上赔付5000元)。意外高残是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致被保人高残。

3、被保险人在保单生效后初次发生中国保监会规定的25种重大疾病（见附件1），赔付10000元重大疾病保险金（60岁以上赔付5000元）。

（七）资金来源。依据国家保监会关于涉及贫困人口保险费率可在向监管部门报备费率基础上下调20%的精神，经测算，保费确定50元/人/年，其中市级财政承担20元/人/年，中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司承担30元/人/年。

（八）理赔流程。参保人在县级(含县级)以上公立医院一经确诊初次患有保险方案所列25种重大疾病或5种意外身体高残的，即由中国人寿咸阳分公司先行定额赔付1万元，用于支付住院押金、诊疗、外出就医产生的交通住宿等费用。

四、职责分工

市脱贫攻坚领导小组办公室、中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司、市财政局、市医改办联合发文向各县（市）区下发实施方案，指导并开展工作。

1、市财政局负责专项财政资金落实及拨付;

2、市扶贫办负责向承办公司提供全市建档立卡贫困人口的信息资料，签订保险合同；各县市脱贫攻坚领导小组办公室负责以乡镇、行政村、户为单位向市脱贫攻坚领导小组办公室提供参保贫困人口信息资料，包括户主及家庭成员姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭地址等信息；

3、市医改办负责按照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重大疾病认定争议进行协调，协调不了的通过法律程序解决；

4、中国人寿咸阳分公司以团体保单方式进行承保，本次承保采取“市扶贫办统一投保、一县一保单、一户一凭证”的方式进行。中国人寿咸阳分公司以县为单位出具保单，同时为每户贫困家庭出具保险凭证卡；

5、中国人寿咸阳分公司所属各县（市）支公司要积极配合做好扶贫保险政策宣传和理赔工作，对扶贫保险的意义、作用要进户宣传，对保险责任、保障内容、理赔流程要广为告知，做到家喻户晓。要加强工作人员培训，在理赔服务上充分考虑贫困人员特点，进一步简化手续，缩短流程，提高理赔效率，开辟扶贫参保人员的理赔绿色通道，必要时探索针对贫困家庭的一对一服务，力求服务到户、精准到人，着力解决贫困群众的实际问题。中国人寿咸阳分公司每月要将参保人员理赔结果通报市扶贫办；

6、市扶贫办和中国人寿咸阳分公司要建立工作对接沟通机制，定期召开分析通报会，解决扶贫保险项目实施中存在的问题，研究扶贫保险项目服务新措施，真正把这一惠民工程落到实处，切实扩大项目的社会效应，提高政府公信力，让广大贫困群众得到更多实惠，早日脱贫致富；

7、各级负责新农合基本医保、城乡居民大病保险和医疗救助的机构，要按各有关政策规定的标准、程序、比例全额正常报销或救助建档立卡贫困人口有关费用，不能因参加本保险而打任何折扣。

附件1：

25种重大疾病说明

本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共二十五种，中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。重大疾病的名称及定义如下：

一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

1.典型临床表现，例如急性胸痛等；

2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植术。

七、急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1.重度黄疸或黄疸迅速加重；

2.肝性脑病；

3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4.肝功能指标进行性恶化。

八、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

九、慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

1.持续性黄疸；

2.腹水；

3.肝性脑病；

4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

十、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

十一、深度昏迷：指因疾病导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

十二、心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

十三、严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

十四、严重帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

1.药物治疗无法控制病情；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

十五、严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

十六、严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上的条件。

十七、语言能力丧失：指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

十八、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

2.外周血象须具备以下三项条件：

（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

（2）网织红细胞＜1%；

（3）血小板绝对值≤20×109/L。

十九、主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

二十、脑动脉瘤开颅手术：指为治疗脑动脉瘤，实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。

二十一、严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：

1.明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；

2.散在的、多样性的神经损伤；

3.上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

二十二、严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型（微小病变型） 镜下阴性，尿液正常

Ⅱ型（系膜病变型） 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变

Ⅲ型（局灶及节段增生型） 蛋白尿，尿沉渣改变

Ⅳ型（弥漫增生型） 急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征

Ⅴ型（膜型） 肾病综合征或重度蛋白尿

其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

二十三、严重重症肌无力：指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：

1.经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；

2.出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；

3.症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

二十四、终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：

1．肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；

2．病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

3. 动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

理赔时须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。二十五、瘫痪：指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

附件2：

5种意外残疾说明

一、多个肢体缺失：指因意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

二、严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。

三、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

四、双耳失聪：指因意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注4）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

五、双目失明：指因意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注4）性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1.眼球缺失或摘除；

2.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3.视野半径小于5度。

注：

1. 肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3. 六项基本日常生活活动：是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

4. 永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。