根据省政府《关于进一步提高全省城乡居民医保筹资标准促进城乡医保健康发展的意见》（青政〔2013〕21号）和省政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》（青政办〔2013〕259号）以及省人力资源和社会保障厅《关于印发青海省金保工程社会保险管理信息系统业务应用软件海东上线运行实施方案的通知》（青人社厅发〔2012〕88号）精神，为进一步完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合统筹层次和保障水平，增强新农合基金抗风险能力，充分利用“金保工程”在海东试点工作的契机，尽快实现我市城乡居民看病就医购药“一卡通”目标，现结合实际制定本方案。

　　一、指导思想

　　坚持以科学发展观为指导，认真贯彻落实国家和省政府医药卫生体制改革精神，充分尊重民意、体现以人为本、兼顾效率公平、注重工作实效，建立起“市级统筹、程序规范、流程合理、运行高效、监管到位”的新农合管理体制和工作机制，保障和促进新农合制度持续健康发展，确保广大参保农牧民群众的医疗保障权益。

　　二、基本原则

　　坚持政府组织、农牧民自愿、多方筹资；市级统筹、统一政策、分级管理；以收定支、收支平衡、保障适度；严格管理、民主监督、公开办事；提高质量、优化服务、方便群众的原则。

　　三、工作目标

　　扩大覆盖人群，提高保障水平，加强科学管理，降低运行风险，保障基金安全。全市范围内新农合实现“四统一”，即政策标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一，实现全市参合农牧民省、市、县、乡、村五级定点医疗机构就医购药“一卡通”和医疗费用即时结报。

　　四、基金管理

　　（一）基金上解。新农合市级统筹基金管理按照“部分统筹、比例上解、分级管理”的原则，实行由市、县（区）两级按职能权限分别管理和使用。各县（区）社保局、财政局根据本县（区）当年核定的新农合参合人数，足额征缴新农合基金后，将当年新农合基金年筹资总额的60%作为新农合市级统筹基金，并于每年1月底之前将应上解基金的30%从各县（区）新农合财政专户直接上解至市财政局社保基金专户，其余70%于4月底之前上解到市财政局社保基金专户（开户银行：海东中行，账户名称：青海省海东地区财政局社保基金专户，账号：105002055747）；上解基金由市社保局统一管理，使用时由市社保局向市财政局提出申请，由市财政局审核后拨付给市社保局新农合基金支出户，再由市社保局统一审核支付省级定点医疗机构即时结报的医疗费用以及向省医管局上解的全市新农合大病医疗保险基金。

　　（二）基金结算。海东市新农合市级统筹基金按照市、县（区）分级管理的原则，由市社保局对各县（区）上解的新农合市级统筹基金进行专账管理，分县记账，当年上解基金在年底进行分县（区）核算。各县（区）当年上解基金在年底结算后仍有结余时，则滚存转入下年度该县（区）统筹基金；若当年上解基金不足时则由各县（区）根据参合人员实际发生费用再行上解。具体结算经办时，由市社保局负责结算支付我市所有新农合参合人员在省级定点医疗机构住院发生的即时结报医疗费用；由各县（区）社保局负责结算支付我市新农合参合人员在各县（区）范围内的定点医疗机构发生的即时结报医药费用。参合人员转省外就医发生的医疗费用由各县（区）社保局审核后报销。

　　（三）基金管理。海东市新型农村合作医疗基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。各县（区）社保局、财政局将应上解的统筹基金及时上解市财政局社保基金专户，实行专户专账管理。市、县（区）社保局、财政局要严格执行基金财务管理制度和会计核算办法，设立新农合基金收入户、支出户和财政专户，不断提高对新农合基金的管理水平。对定点医疗机构自费药品及诊疗项目控制情况、门诊费用控制情况进行定期检查、考核和通报，切实加强基金监管，确保基金运行安全。若因监管不力、医疗费用审核支付把关不严或因顶层政策调整等原因造成基金风险或收不抵支的，其缺口由各县（区）政府承担。新农合基金年度筹资标准、个人缴费标准等政策随省上政策调整适时进行相应调整。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。各级政府要高度重视新农合市级统筹工作，从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，认真运作。一要进一步加大扶持力度。将新农合补助资金纳入年度预算，并按时足额拨付到位。二要积极主动配合市人社部门做好全市新农合信息化建设，实现我市参合人员在省内各级定点医疗机构新农合医疗费用的即时结报“一卡通”、基金运行网络实时监控、信息网络资源共享。三要建立和完善政府领导、人社部门主管、多部门配合、经办机构承办、定点医疗机构提供医疗服务的管理运行机制。四要建立公开透明的管理和办事制度，赋予参合农牧民知情权，做到便民利民，并得到比较便捷和满意的医疗保障服务。五要建立医疗救助制度，通过民政部门医疗救助资金资助农牧民特殊困难群体参加新农合，并做好困难群体的医疗救助，提高救助水平。

　　（二）落实部门责任。人社部门要切实发挥好主管部门的作用，搞好调查研究，做好政策拟定、组织实施和综合管理等工作；财政部门负责政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；民政部门负责低保户、五保户等特殊困难群体的身份认定，并确保救助对象的医疗救助；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；卫生计生部门要做好医院及医务人员诊疗行为的管理工作。通过多方努力为参合人员提供优质高效的经办管理服务。

　　（三）强化督导考核。要建立科学规范的考核考评机制，将新农合工作纳入各县（区）人社部门年度工作目标考核体系和各级定点医疗机构服务协议中，对参合率、转诊率、基金使用率、住院率、次均住院费用、住院费用实际补偿比等关键控制指标，要实行严格的目标责任和绩效考核管理。各县（区）要进一步强化监督管理，落实工作责任，细化工作目标，促进全市新农合制度健康发展。