临州卫[2015]11号

关于印发临夏州农村重大疾病新型农村合作

医疗保障实施方案（试行）的通知

各县市卫生局、民政局、州级各定点医疗机构:

    现将《临夏州农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                                  临夏州卫计委      临夏州民政局

                                                     2015年1月5日

临夏州农村重大疾病新型农村合作医疗

保障实施方案(试行)

    为有效减轻农村重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据省卫生计生委《关于印发甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》的通知（甘卫基层发[2014]489号）精神，结合我州实际，制定本方案。

    一、指导思想

    继续完善以病种为切入点的农村重大疾病保障工作，在稳步推进和不断扩大参合农民受益的基础上，进一步完善新农合保障和医疗救助制度，实现农村居民重大疾病保障与民政救助的有效衔接，切实落实重大疾病“即时结报”工作，全面推进新农合“一卡通”有效使用和支付方式改革，建立有利于控制医疗费用不合理增长，提高参合人员受益水平，促进公立医院综合改革，减轻参合农民就医负担，使广大群众进一步享受医药卫生体制改革成果。

    二、保障范围

    全省统一制定的50种农村重大疾病病种（见附件1）。

    三、定点医疗机构

    （一）资质条件

    具备相应病种诊治条件，取得相关病种技术准入资格，能独立开展相关病种治疗业务的新农合定点三级医疗机构和我州二级以上公立医疗机构。

    （二）确定方式

    省卫生计生委负责确定省级定点治疗医院。本州内定点医疗机构由州卫计委负责制定。

    （三）规范就诊

    参合大病患者可就近选择省州制定的新农合定点医疗机构就诊。在省外三级医院（须为当地新农合定点医院）、省内参合地以外地区新农合定点医院治疗时，必须严格履行转诊手续。省外三级医院补偿标准参照省级定点医院执行，省内参合地以外医院参照该医院定点医疗机构级别执行。

    （四）病种标准

    根据原卫生部公布的相关疾病临床路径规定，结合近三年来省级医院相关疾病治疗费用、现行省级医院收费标准、经专家会议评估论证，确定了各病种省级限额标准（详见附件2），最高限额标准包括住院费用和门诊费用。我州各定点医医疗机构重大疾病治疗费用在省级医院最高限价标准的基础上下浮5%执行。

    四、就医程序

    （一）确诊。各新农合定点医疗机构要全面落实门诊患者首诊负责制，对已确诊患有重大疾病的参合患者，要主动宣传新农合有关政策规定，正确引导就近及时接受定点医疗机构规范治疗。

    （二）入院。已经确诊的农村重大疾病患者，入院时须持有新农合“一卡通”、本人身份证（户口簿）复印件经定点医疗机构登录新农合省级信息平台（以下简称省级平台）查验患者身份并核对患者参合信息正确无误后，即可在省级平台为患者办理入院手续，入院时免收押金。患者在参合地以外的定点医疗机构办理入院手续后，患者所属参合地区新农合经办机构应及时对省级平台自动生成的转诊申请进行确认和备案。

    （三）治疗。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径实施治疗，在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。

    （四）转诊。严格执行分级诊疗和农村重大疾病救治相关规定，被确诊为农村重大疾病患者，原则上应在当地具备治疗能力的定点医疗机构治疗。定点医疗机构对于无能力救治的重大疾病患者、治疗过程中发生路径变异需要转院的患者、需要专科专病治疗的患者，应向患者出具诊断证明，经当地新农合经办机构审核后，及时转诊到上一级定点医疗机构就治。首诊定点医疗机构在诊疗过程中，对本级不能完成的治疗项目要预留相应的费用，便于上级定点医疗机构后续治疗，转诊病例在首诊定点医疗机构发生的费用不得超过该病种本级最高限额的50%。上级定点医疗机构应将已在本院完成主要治疗、病情允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医疗机构接受后续治疗，并预留不少于该病种本级最高限额20%治疗费用，便于下级定点医疗机构完成后续治疗。

    五、结算方式

    （一）结算依据。（1）患者本人身份证、户口本、“一卡通”复印件（2）甘肃省农村重大疾病新农合补偿结算单（3）出院证明（4）医药费用清单（5）住院发票（6）病历复印件（7）财务往来收据（8）患者入院时免交押金，出院时仅支付商业保险理赔补偿和民政救助后的自付部分费用（9）其他应提供的有关资料。

    （二）补偿标准。农村重大疾病患者在定点医疗机构实施治疗时，各级新农合经办机构一律按不超过最高限额标准的70%进行直补,之后可由商业大病保险进行理赔补偿，最后符合民政部门医疗救助条件的农村困难家庭重大疾病患者可按民政部门有关规定申请医疗救助，定点医疗机构必须为患者提供新农合补偿、商业大病保险与民政救助补助等“一站式”即时结算服务。

    （三）结算方式。

    1.费用结算。患者实际治疗费用未超过最高限额，实际费用的70%由定点医疗机构垫付，实际治疗费用超过最高限额，最高限额的70%由医疗机构垫付，之后是商业保险理赔、民政医疗救助，患者只支付商业保险理赔和民政医疗救助后的自付部分费用。

    2.基金拨付。各新农合经办机构根据与定点医疗机构签订的农村重大疾病服务协议，及时结算大病医疗费用，定点医疗机构于每月5日前，汇总上月农村重大疾病患者补偿信息，填写《甘肃省农村重大疾病新农合补偿月汇总表》，并将《汇总表》和垫付的参合农民上月《结算依据》用特快专递邮寄等方式送达相应县（市）新农合经办机构审核。统筹地区新农合经办机构收到定点医疗机构结算申请资料后，在5个工作日内完成审核，并按照新农合支付政策标准，最迟于次月15日前向大病定点医疗机构拨付上月审核过的应支付补偿费用。

    六、工作要求

    （一）加强工作协调。各统筹地区要加强对基金管理和使用情况的监督检查，每月定时审核拨付农村重大疾病补偿资金。卫生行政部门要把农村重大疾病保障工作作为新农合支付方式改革的重要内容，积极配合分级诊疗推行单病种付费和床日付费管理改革，有效提高新农合基金的使用效率，保证基金运行安全。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门的职能作用，做好农村困难家庭患者的医疗救助工作。商业保险部门要积极跟进，及时做好大病理赔兑付工作，发挥保障制度整体合力。

    （二）强化监管督查。各级新农合管理机构要强化对定点医疗机构新农合服务行为的日常监管，积极引导农村重大疾病患者到定点医疗机构就治。要严格查处大病定点医疗机构拒收、推诿农村重大疾病患者，串换农村重大疾病范围病种、虚假升级治疗等套取新农合基金的行为。要尽快完成新农合管理、经办机构与定点医疗机构网络的无缝连接和信息共享，全面落实农村重大疾病诊疗的网络实时在线监督管理。

    （三）规范服务管理。定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径和临床诊疗规范、技术操作常规实施治疗。对路径变异情况要随时记录、分析研究、加强治疗，确保医疗质量和就医安全。严禁以门诊交付、院外购药、另付专家手术费等方式转移农村重大疾病住院收费项目，力争使农村重大疾病患者实际补偿比例达到70%以上。各定点医疗机构要把列入农村重大疾病保障的病种按临床路径管理，科学、规范进行治疗，严格控制平均住院日和例均住院费用，对路径变异情况及时跟进治疗，积极开展“双向转诊”工作，切实减轻参合农民经济负担。

    （四）加大政策宣传。各县（市）新农合经办机构、各级定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、救治医院、管理及相关补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，严格转诊制度，全力做好农村重大疾病患者服务保障工作。

     附件: 1.甘肃省农村重大疾病病种省级限额及新农合补偿支付标准

           2.甘肃省农村重大疾病新农合保障病种分期

附件1

甘肃省农村重大疾病病种省级限额及新农合

补偿支付标准

单位：万元

注：州内各定点医疗机构限额在省级标准下浮5%执行。

附件2

甘肃省农村重大疾病新农合保障病种分期