各区县市医疗保障局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医疗保障部门，市医疗保障事务中心，机关各科室，各相关医疗机构：

2020年是全面建成小康社会收官之年，是打赢脱贫攻坚战的决胜之年。为贯彻落实习近平总书记关于决战决胜脱贫攻坚重要讲话精神，近期国家、省医保局及各级扶贫部门频密调度脱贫攻坚工作，对医疗保障脱贫攻坚问题提出了一系列排查和整改要求。为确保我市医疗保障脱贫攻坚硬任务高质量完成，现将有关事项进一步明确如下：

一、关于应保尽保

1.全面实施参保排查。

各区县市医保部门要建立与同级扶贫、民政、残联等部门信息核对机制，确保贫困人口口径统一、数据一致、状态同步。重点排查新增贫困人口（如新生儿、新嫁娶、新认定等）没有及时参保；流动贫困人口（如职工医保停保断保、刑满释放、兵役结束、务工回流等）医保关系未能及时接续；没有办理身份证的特殊贫困人群未参保；建档立卡以外低保户、贫困残疾人、特困供养人员、边缘户等没有完全纳入医保扶贫政策保障范围等几类情形。切实做到摸清参保底数、核准参保状态、精确管理台账、同步更新数据，确保贫困人口参保全覆盖，医保扶贫政策保障全覆盖。

2.精准管控六类人员。

对贫困人口在外地参加医保、学生参保、参军、户口迁出、服刑外逃、失踪死亡等几种特殊情况，要认真核实，建立未参保特殊情形人员专门台账，留存扶贫部门认可的有效佐证资料。

3.认真落实参保资助。

对特困人员、社会保障兜底脱贫对象参加居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助渠道全额资助。对城乡低保对象、建档立卡贫困人口中非低保对象参加居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予定额资助。资助佐证资料按照扶贫部门要求留存。

二、关于待遇保障

1.县域内综合保障到位。

2020年度，贫困人口县域内住院医疗费用按照“基本医保+大病保险+扶贫特惠保+医疗救助+医院减免+财政兜底”六重保障制度，综合保障后实际报销比例达到且不超过90%。

2.大病专项救治到位。

（1）根据国家卫生健康委员会办公厅、民政部办公厅、国务院扶贫办综合司、国家医保局办公室《关于进一步扩大农村贫困人口大病专项救治病种范围的通知》（国卫办医函〔2020〕338号）文件精神，将膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病及风湿性心脏病5个病种纳入农村贫困人口大病专项救治范围。加之此前，大病专项救治病种扩大到33种。为做好政策落实及迎接扶贫工作检查，各区县市要对2020年1月1日以来新增大病病种患者在县域外住院情况进行排查，对相关待遇予以追补。

（2）大病专项救治病种由国家、省卫健部门确定，与医疗机构实践操作中的病种分类不完全匹配，各区县市医保部门要指导医疗机构做好病种归类；各医疗机构要按照“就近合并”原则将相似度较高的重大疾病纳入大病专项救治，不得以名称等细节差别影响贫困人口享受待遇。

3.自付费用医疗救助到位。

国家医保局、财政部、国务院扶贫办关于印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的通知（医保发〔2018〕18号）要求，“年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%”。 根据省局近期调度口径，由于我省实施多重综合保障政策且待遇较高，贫困人口县域内住院医疗综合保障后实际报销比例达到90%，经转诊的县域外大病专项救治病种住院综合保障比例达到80%，视同为已执行自付费用医疗救助政策。除此以外，确实存在转诊县域外住院治疗且自付费用较高的，再执行此项政策。

4.转诊管理到位。

原则上，贫困人口在县域内诊治（大病专项救治90%在县域内定点医院进行）。包括大病专项救治在内，确实需要向上转诊的，必须严格实施转诊程序。未转诊人员，不享受健康扶贫医疗保障待遇。

三、关于“一站式”结算

1.县域内“一站式”结算。

各区县市要继续做好县域内“一站式”结算工作，切实做到按月拨付备用金、按月进行资金结算，确保“一站式”结算资金到位率100%，不影响贫困人口医疗费用“一站式”结算。

2.市域内“一站式”结算。

（1）2020年6月30日前，全面实现贫困人口市域内住院医疗费用“一站式”结算。在市信息结算中心暂未组建到位之前，暂由各区县市医保部门各自负责费用结算事宜。

（2）因贫困人口原则上在县域内诊治，根据分级治疗、逐级转诊要求，将常德市第一人民医院、常德市第一中医院、湘雅常德医院等三家三甲医院确定为市域内“一站式”结算医疗机构。确需增加其他医疗机构的，由区县医保部门向市医保局报告，经同意后统一维护增加。

（3）各区县市医保部门、定点医疗机构不得以任何理由影响市域内“一站式”结算工作的推进和落实。区县市医保部门要简化结算程序，减少结算资料（原则上只收取医院发票证明联和报表），缩减结算周期，确保市域内“一站式”结算顺利实施。

四、关于数据填报

数据统计是当前脱贫攻坚普查、考核、审计等各项工作的重要抓手，各区县市医保部门务必认真对待、压实责任、审核把关，确保数据与同级扶贫部门口径一致、与医保业务实际运行情况一致，在国家局平台、省局平台和扶贫数据清理等数据填报过程中遇到困难和问题，及时与市医保局对接、沟通，对数据填报过程中发现的问题要立即核实、立行立改。

五、关于政策宣传

为提高贫困群众和基层工作人员政策知晓度，各区县市医保部门要通过分组分片、重点包联等方式指导，采取发放政策宣传单、一对一上门讲解等方式，确保每个贫困群众能讲得清政策，拿得出资料，每个村、乡、县都能按要求提供完整、准确且口径一致的参保、资助、医疗费用补偿等台账资料，确保脱贫攻坚普查、考核评价工作的质量。

六、关于惠民政策

    2019年以来，省、市医保局出台了城乡居民门诊统筹、大病保险、“两病”门诊用药保障等一系列惠民政策。各区县市医保部门务必将政策落实到位，确保“两病”用药政策全面落地、患者及时享受待遇，特别是要确保贫困人口及时享受惠民政策，提升贫困人口医疗保障获得感、幸福感。

                                   常德市医疗保障局

                                   2020年6月10日