1、什么是职工医保？

答：职工医保是我国基本医疗保险体系（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）的重要组成部分，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。由用人单位和劳动者个人共同缴费，建立职工医保基金。参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以减轻劳动者因患病、治疗等所承担的经济负担。

2、哪些用人单位及其职工应当参加本市职工医保？

答：本市行政区域内(不包括铁路运输系统和电力系统)的各类企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。

3、哪些人员可以以个人身份参加市本级职工医保？

答：已参加我市职工基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、从居民医疗保险转入的从业人员以及个人委托存档人员等在本市五区的城镇灵活就业人员。

4、用人单位医疗保险费的缴费标准是什么？

答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳，其中，用人单位按单位上年度月平均工资总额(根据保底封顶政策确定最终缴费基数)的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资(根据保底封顶政策确定最终缴费基数)的2%缴纳基本医疗保险费。

5、灵活就业人员参加职工医保的缴费标准是怎样的?

答：城镇灵活就业人员以上上年度统筹地区在岗职工平均工资的80%为基数。分别按6%或8%的费率档缴费，其中，按6%费率档缴费的，不建立个人帐户；按8%费率档缴费的，建立个人帐户。

6、什么是城镇职工大病医疗互助？

答：大病医疗互助是在实行基本医疗保险的基础上，建立的职工补充医疗保险制度，可进一步减轻参保人员的医疗费用负担。凡参加我市职工医保的所有用人单位及其参保人员（含退休人员），都必须参加大病医疗互助。

7、如何缴纳大病医疗互助费？

答：以单位为整体参保的用人单位，大病医疗互助费由用人单位每年代扣代缴；灵活就业人员的大病医疗互助费在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。大病医疗互助费缴费标准为每人每年160元。

8、参保人员办理退休手续时，其缴费年限是如何规定的？

答：参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，湖南省内实际缴费年限不低于10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限以及湖南省外的实际缴费年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以用人单位当年的医疗保险缴费标准，缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费。

9、用人单位办理医疗保险参保手续后，何时享受基本医疗保险待遇？

答：参保人员从用人单位开始为其缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

10、单位参保人员的个人帐户金划入有何规定？

答：职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：45岁(含45岁) 以下的按本人上年度工资收入(根据保底封顶政策确定最终缴费基数)的0.7%划入；46岁以上到退休前的按本人上年度工资收入(根据保底封顶政策确定最终缴费基数)的1.2%划入；退休人员按单位上年度职工年平均工资的3.4%划入, 但本人上年度退休金高于缴费单位上年度职工平均工资的，以本人上年度退休金为基数划入。

11、灵活就业人员的个人帐户金划入有何规定？

答：按8%费率档缴费的灵活就业人员可以划拨个人帐户金。个人帐户金划入按45岁以下（含45岁）的参保人员按当年缴费基数的0.7%划入个人帐户，45岁以上的参保人员按当年缴费基数的1.2%划入个人帐户。

灵活就业人员缴费率由6%档变更为8%档时，应以6%档的缴费月数与变更时的缴费基数为标准，一次性补缴2%的医疗保险费，补缴期间不划入个人帐户。

办理医疗保险退休时，按8%费率档缴费年限大于10年的，以本人上年度退休金为基数，按3.4%划个人帐户；按8%费率档缴费不足10年或按6%费率档缴费的，不建立个人帐户。

12、职工医保最高支付限额是多少？

答：一个结算年度内，参保人员的住院和特殊门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为10万元，大病医疗互助累计最高支付限额为30万元，年度累计最高支付总限额合计为40万元。

13、住院起付标准是什么？

答：住院起付标准是指参保人的住院医疗总费用中，个人首先要自负的部分（俗称“门槛费”），住院医疗费起付标准以上的部分才可以按政策纳入医保基金报销。

14、参保人员统筹区内住院发生的医疗费用，职工医保统筹基金的起付标准是多少？

答：（1）年度内第一次住院：一类收费标准医院为1500元，二类收费标准医院为700元，三类收费标准医院为500元，社区卫生服务中心为300元。（2）年度内第二次及二次以上住院，按上述同类别医院年度内第一次住院起付标准的50%计算。（3）一个结算年度内，参保人员个人自负起付标准累计金额超过3000元以上的，不再由个人负担。（4）参保人员住院发生的医疗费用未超出所住医院参保人年度内第一次住院起付标准的，不纳入基本医疗保险分段费用结算。

15、参保人员统筹区外异地住院发生的医疗费用，职工医保统筹基金的起付标准是多少？

答：参保人员异地住院，医疗保险统筹基金的每次起付标准，一类收费标准医院为1500元，二类收费标准医院为700元，三类收费标准医院为500元，社区卫生服务中心为300元。其中，办理了职工医保异地安置手续的退休人员，以及参保单位为其成建制驻外地工作的在职职工办理了异地安置手续的，其住院起付标准按参保地相关政策执行。

16、参保人员住院医疗费用的个人分段自负比例是多少？

答：一个结算年度内，参保人员住院医疗费用个人自负比例为：

（1）基本医疗保险第一费用段为起付标准以上、3万元（含3万元）以下的费用，参保人员在一、二、三类收费标准医院和社区卫生服务中心的个人自负比例分别为14%、12%、10%和8%；基本医疗保险第二费用段为3万元以上、10万元（含10万元）以下的费用，参保人员在一、二、三类收费标准医院和社区卫生服务中心的个人自负比例分别为9%、8%、7%和5%。参保退休人员按以上个人自负比例的70%执行。基本医疗保险统筹基金支付剩余比例部分。（2）10万元以上40万（含40万元）以下大病医疗互助费用段，参保人员个人自负比例为6%，由大病医疗互助费支付94%；超出40万以上的费用由个人负担。

17、参保人员统筹区外住院发生的医疗费用，个人先行自负标准有何规定？

答：（1）参保人员按规定经参保地具备转诊转院资格的定点医疗机构办理了至统筹区外转诊转院住院手续的，其住院医疗费用先个人自负10%。（2）已办理了异地安置到统筹区外手续的参保人员，需在参保地住院而又未办理取消异地安置手续的，其住院医疗费用按转诊转院的相关支付政策执行。（3）探亲、出差、旅行期间突发急重症疾病的住院医疗费用，凭相关证明经审核可予以报销，其住院医疗费用先个人自负20%。

18、参保人员住院就医所发生的医疗费用，在由医疗保险基金予以支付时，有何特别规定？

答：参保人员住院就医所发生的符合基本医疗保险政策的医疗费用（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险），可纳入医疗保险基金结算支付范围。具体是指符合《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》等有关规定的费用。

19、用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，法律有何规定？

答：《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。第八十六条规定：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

20、用人单位未按规定申报应当缴纳的职工医保费数额的，该单位的职工医保费缴费基数如何确定？

答：《中华人民共和国社会保险法》第六十二条规定：用人单位未按规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额。

21、用人单位和职工未按时足额缴纳职工医保费的，其职工医保待遇有何规定？

答：用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。

22、灵活就业参保人员未按时足额缴纳职工医保费的，其职工医保待遇有何规定？

答：灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。

23、职工医保参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用由谁负责？

答：因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

24、参保人员在哪些情形下发生的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围？

答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。

25、职工个人帐户金的作用是什么？

答：个人帐户金可用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。

26、职工医保个人帐户金可不可以提现？

答：个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移，无法转移的，将个人帐户金退给本人（办理异地安置后，医保卡不能用于刷卡购药，个人帐户金在下年度6-7月以现金形式返还）。有单位统一管理的退休人员，每年7-8月份异地人员个人帐户金，由医保处返还单位；无单位管理的改制破产退休人员每年7-8月份异地个人帐户金返还到个人的社保养老金银行帐户上。

27、职工医保参保人在参保地住院，个人自负部分如何结算？

答：参保人员在参保地住院，结算医疗费用时，个人自负部分优先使用其个人帐户金支付，个人帐户金不足部分用现金支付。

28、用人单位怎样办理职工医保参保手续? 

答：（1）参保申请。新增职工基本医疗保险参保单位以单位为整体参加基本医疗保险，需提供职工花名册(电子盘), 并附营业执照复印件、组织机构代码证复印件（或者三证合一的新证复印件一份）、银行开户许可证复印件、人社部门认可的劳动合同和上年度单位工资统计报表（或上月工资表），到所在区医保机构办理。 

（2）登记审核。各区医保经办机构收到医疗保险单位登记表等资料后，对单位所提供的各项资料进行逐一审核并导入电子数据，审核完毕后进行单位参保登记，各区医保经办机构将参保资料报送市医保处，由市医保处按政策核定缴费基数。

（3）发放手册。新增参保单位参保缴费后,由用人单位向医疗保险经办机构领取并填写《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》（以下简称医保手册）,盖章后发放到每个参保职工,作为就医的凭证。

29、用人单位在何处办理职工医保参保手续？

答：目前，用人单位参加城镇职工基本医疗保险应按照属地管理原则，在单位营业执照登记地址所在地所属的县（市）区医疗保险经办机构申请办理。

30、用人单位办理职工医保参保须提供哪些资料？

答：用人单位办理城镇职工基本医疗保险须提供以下资料：（1）单位参保登记表一式三份；（2）职工花名册一式二份；（3）企业营业执照或事业单位法人证书或成立批文复印件一份；（4）组织机构代码证复印件一份（三证合一的单位不需要）；（5）养老保险花名册一份；（6）经人社部门备案的劳动合同；（7）上年度劳动工资统计报表复印件一份，没有上年度劳动工资统计报表的新单位提供上月工资表复印件一份；（8）U盘拷贝程序，报电子文档；（9）单位基本账户开户银行名称及账号；（10）法定代表人（法人代表）、医保联系人、财务负责人身份证号码以及参加医保情况说明并盖公章。

31、参保单位在何处申报职工医保缴费基数？

答：原则上，各县（市）参保单位由各县（市）医保经办机构组织办理缴费基数申报年审工作。目前，市本级的参保单位、各区属企业和部分中央、省属企业统一在株洲市人力资源和社会保障局医疗保险处进行医疗保险缴费基数申报年审工作；各区属机关、事业单位由各区医疗保险局（中心）办理缴费基数申报年审工作。

32、发生疾病住院时，需提供什么资料给定点医院？

答：须提供本人医保手册、社会保障卡（医保IC卡）、身份证给收治医院核对。医保手册如有破损，照片模糊不清者，参保人需更换新证后办理入院手续。

33、怎样查询医保个人帐户信息？

答：（1）登陆株洲市人力资源和社会保障网，进入“办事服务→网上查询→个人查询→参保职工医疗保险信息自助查询”，输入本人身份证号码及姓名直接查询。（2）到人力资源市场二楼服务大厅触摸屏查询。（3）本人带身份证原件和社会保障卡(医保IC卡)到市医疗生育保险服务大厅窗口查询。

34、办理异地安置有何规定？如何办理异地安置相关手续？ 

答：（1）申办对象：必须是本市参保退休职工，户口迁到外地或者在外地生活1年以上并取得当地居住证明的参保人员。（2）申办程序：申办人员到市医疗生育保险服务大厅窗口领取《株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》一式两份（也可在株洲市人力资源和社会保障网下载）。领取上述登记表后，在安置地选择1至3家不同级别的基本医疗保险定点医院，医院盖章后（要注明医院级别），再由当地医疗保险经办机构确认盖章之后，携带以上表格、安置地户口本或居住证原件及复印件、本人身份证原件及复印件、社保养老金存折复印件（开户行名称、银行帐号）、医保手册等资料，到市医疗生育保险服务大厅窗口办理审批手续，通过后在医保手册上注明并加盖公章。

35、灵活就业人员怎样办理职工医保参（续）保手续?

答：原在我市未参加基本医疗保险的新参保人员，由本人持身份证、当年养老保险缴费收据原件、近期一寸彩色免冠照片一张到户口所在地社区（或街道劳动保障服务中心）办理参保手续。原在我市已参加过基本医疗保险的，与原单位解除劳动合同关系时转为灵活就业缴费的人员，凭身份证、《解除劳动合同书》到各区医疗保险经办机构或市医疗生育保险服务大厅窗口办理续保手续。

36、灵活就业参（续）保人员何时缴纳职工医保费？

答：灵活就业参（续）保人员的基本医疗保险费和大病医疗互助费按年度缴纳，缴费年度为每年4月1日至次年的3月31日，正常缴费时间为每年4月10日至5月31日。

37、灵活就业人员如何办理职工医保缴费补贴？

答：符合享受医疗保险补贴的人员，到户口所在地社区、街道办理补贴申请手续，凭相关部门审核盖章的《株洲市就业困难人员灵活就业社会保险补贴对象申报审批表》到各区医疗保险经办机构录入补贴信息后，再持医保手册、本人身份证直接到华融湘江银行任一网点缴费，直接享受职工医保缴费补贴。

38、特殊病种门诊申请和审批程序是怎样的？

答：参保单位或个人在每季度最后一个月15日前凭《医保手册》到初审医院医保科领取表格并填写《城镇职工医保特殊门诊申请表》，同时备齐相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊门诊服务药店。初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家进行初步鉴定。每季季末市医保局组织专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审批。申请人在下个季度第一个月5个工作日后，携带《医保手册》到初审医院领取评审结果及申报资料。初审医院名单：市中心医院、省直中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、恺德微创医院、市三医院（限精神病）

39、如何办理特殊病种门诊购药结算？

答：参保患者持特殊病种门诊病历本和社会保障卡(医保IC卡)到其本人选定的定点医院及定点药店就医、购药，直接由定点医院、定点药店按特门结算标准进行结算。属于参保患者自付的费用，先由其社会保障卡（医保IC卡）支付，社会保障卡（医保IC卡）金额不足的，再用现金支付，参保人须在结算单或处方上签字确认。参保患者住院后特门待遇自动停止，出院结算15天（不含结算当日）后恢复待遇。

40、如何办理转诊转院及报销？

答：（1）市内转诊转院：所在医院开出转诊转院审批表→持转院单到接诊医院住院→接诊医院网络申请后办理入院→出院后直接与医院结算。（2）市外转诊转院：三级以上定点医院开出转诊转院审批表→定点医院登记备案，开通异地结算→到接诊医院住院→异地联网医院出院即时结算，非联网医院个人垫付后回本市报销。

41、异地就医住院费用非联网报销应提供哪些资料？

答：（1）市外转诊转院费用报销资料：本人医保手册、身份证复印件、转诊转院审批表、发票、出院证明、详细费用清单和本人银行账号复印件。（2）探亲、出差期间住院费用报销资料：在外探亲、出差因突发疾病须住院治疗的，可到当地县级以上定点医疗机构住院，三日内报市医保处备案登记，病情稳定后出院或回本市继续治疗。报销时携带本人医保手册、身份证复印件、发票、出院证明、病历复印件、详细费用清单和本人银行账号复印件。（3）异地安置人员住院费用报销资料：选择本人异地安置定点医院住院治疗的，报销时携带本人医保手册、身份证复印件、发票、出院证明、病历复印件、详细费用清单和本人银行账号复印件。

42、异地就医住院费用联网结算如何办理？ 

答：（1）异地安置人员：办理异地安置手续→经办机构登记备案→参保人持社会保障卡到联网医院就医→异地联网医院出院即时结算。联系电话：个人账户科28681672

（2）市外转诊转院：三级以上定点医院开出转诊转院审批表→定点医院登记备案，开通异地结算→参保人持社会保障卡到联网医院就医→异地联网医院出院即时结算。

（3）探亲、出差、旅游期间异地急诊住院：通过电话（传真）、智慧人社APP和服务窗口申请异地急诊住院联网→持社会保障卡在异地医院办理联网结算。联系电话：医疗审核科28681662；城乡居民医保科28681499。