关于印发《关于进一步加强和完善城乡居民医疗保障及

困难群体医疔救助服务的实施意见(试行)》的通知

各乡（场）镇，街道，各有关单位：

《关于进一步加强和完善城乡居民医疗保障及困难群体医疔救助服务的实施意见(试行)》已经市政府研究，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                2018年7月28日

关于进一步加强和完善城乡居民医疗保障及困难群体

医疔救助服务的实施意见(试行)

为建立以城乡居民基本医疗保险为主,大病保险与补充险(含健康险)为辅、医疗救助托底多层次保障体系,确保我市城乡居民、医疗救助对象公平享受医疗待遇,减轻就医负担,结合喀什市工作实际,特制定本实施意见。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话特别是关于新疆工作的重要讲话和指示精神,认真落实自治区笫九次党代会、自治区党委九届二次全体(扩大)会议精神,紧紧围绕社会稳定和长治久安总目标,健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,坚持托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的原则,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强政策统筹衔接,不断提高医疗救助管理服务水平,保障城乡居民基本医疗权益,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,解决因病致贫、因病返贫现象,提升困难群众的幸福感,为实现社会稳定和长治久安总目标奠定坚实基础。

二、总体要求

(一)基本原则

1.  坚持方便群众、快捷惠民的原则;

2.  坚持保障城乡居民基本医疗保障制度全覆盖、保基本、多层次、可持续,医保基金筹资和保障救助水平与我市经济发展水平、财政支付能力相适应的原则;

3.  坚持个人缴费参保与政府补助相结合,权利与义务相对应的原则;

4.  坚持政府救助与自救互助相结合的原则;

5.  确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平原则。

(二)工作目标

通过民政、财政、人社、卫生、扶贫、残联、保险监管等部门密切协作配合,以及医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险等政策的有效衔接,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。

三、主要任务

(一)落实城乡居民及困难群体基本医疗保障待遇

1. 城乡居民及困难群体筹资缴费标准

城乡居民筹资标准:城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助的筹资方式,鼓励市政府、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。市财政可根据实际情况为辖区居民适当予以补贴。个人的缴费标准每年向社会公布(2018年城乡居民年缴费标准暂定为180元)。中央财政补贴资金和自治区财政补贴资金按照国家，自治区标准给予补助。

困难群体的个人缴费资助标准:民政部门从城乡医疗救助资金中提取资金,资助城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险。对特困供养人员给予全额资助,对城乡低保对象和建档立卡贫困户中的年度内医疗费用超过8万元的重病、重残患者,按其家庭困难程度给予50%资助,市财政根据实际情况确定本辖区城乡困难居民缴费补助标准给予部分差额补贴,保障其获得城乡居民基本医疗保险服务。市民政、财政部门于每年9-12月一次性将资金缴齐。

2. 门诊报销

普通门诊:城乡居民及困难群体发生符合规定的门诊医疗费用。按比例由城乡居民医疗保险基金支付,其中:村、站级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%,单次门诊最高支付限额为20元；乡镇(社区服务中心)级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%,单次门诊最高支付限额为30元;市级公立定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%，单次门诊最高支付限额为50元。普通门诊实行三日量控制,年度内门诊统筹基金最高支付限额为300元。

慢性病门诊:城乡居民门诊慢性病病种分为两类18种,每人限办两种病种。一类病种范围为:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类病种范围为:恶性肿瘤放疗化疗、肾功能衰竭透析、器官移植后的抗排异治疗、白血病、苯丙酮尿症。

城乡居民及救助对象门诊慢性病就医的,一类门诊慢性病病种发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金按50%的比例支付,慢性病实行30日量控制,门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为2000元。二类门诊慢性病病种费用,参照同级定点医疗机构住院费用按比例支付。

对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有重大公共卫生专项资金支持的病种,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

3. 一般住院报销

城乡居民及救助对象在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的住院医疗费用,住院起付线按次收取,按以下标准支付:

在乡镇级医院住院,起付线100元,起付线以上费用政策范围内按90%比例支付；

在市二级医院以及私营医院机构住院,起付线300元,起付线以上政策范围内的费用按80%比例支付；

在地区二级医院住院,起付线500元,起付线以上政策范围内的费用按60%比例支付；

在三级医院住院,起付线800元,起付线以上政策范围内的费用按50%比例支付；

在统筹区域外医院及疆内非定点医院住院,起付线为1000元。起付线以上政策范围内的费用按相应等级医疗机构报销比例支付。

未按规定办理转诊转院手续的,参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20%比例支付,本统筹区域内的,在就医的定点医疗机构直接结算。

在一个自然年度内(以入院时间为准),城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为8万元。

4. 重大疾病

22类64种重大疾病按单病种限额费用标准结算,报销比例为70%,重大疾病报销不设起付线,不受“三个目录”、城乡居民基本医疗保险最高支付限额的限制,该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后,其个人累计负担的合规费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由大病保险按比例给予支付。报销后剩余部分属于特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿),由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者,由民政救助资金给予全额救助。

(二)落实城乡居民及因难群体大病保险待遇

参加城乡居民基本医疗保险的人员均享受城乡居民大病保险待遇,个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准予以按规定比例支付,城乡居民大病保险起付标准以上一年度地区统计公报中城镇居民、农村居民可支配收入平均数为准,实行一年一公布。(如:2016年喀什地区统计公报中城镇居民人均可支配收入为20662元,农村居民可支配收入7201元,设定城乡居民大病保险统一起付标准为1.4万元。)对民政部门认定的的特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者大病保险起付标准降低50%。参保的城乡居民起付标准以上的合规医疗费用,当年城乡居民按相应的起付线标准至5万元以下(含5万元)的部分按50%支付；5万元至10万元(含10万元)的部分按60%支付;10万元以上的部分按70%支付,上不封顶。

对民政部门认定的特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者在上述基础上提高5%比例支付。当年困难群体按相应的起付线标准至5万元以下(含5万元)的部分按55%支付;5万元至l0万元(含10万元)的部分按65%支付;10万元以上的部分按75%支付,上不封顶。

（三）落实城乡居民、困难群体疾病救助和基本医疗保障制度衔接政策

1.城乡困难群体医疗救助对象的范围和条件

城乡医疗救助工作实行属地管理,医疗救助对象是本辖区内持有常住户口的人员,按照困难程度、类别分为以下四类:

一类医疗救助对象:特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者。

二类医疗救助对象:城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者。

三类医疗救助对象:低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭可确认为低收入家庭。

四类医疗救助对象:因病致贫的其他家庭重病患者、重病重残儿童、单独立户的重度残疾人、市人民政府规定的其他特殊困难救助对象。

2.城乡居民医疗保险及困难群体医疗救助资金保障

市人民政府是实施对城乡居民医疗保险及困难群体医疗救助服务工作的责任主体,负责城乡居民医疗保险及困难群体医疗救助资金筹集,负责困难群体参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的差额补贴标准制定,当城乡居民基本医疗保险基金、民政医疗救助资金出现缺口时,市人民政府予以资金保障。

3. 医疗救助对象的信息变更

城乡居民困难群体救助对象实行动态化管理机制,乡镇(街道)负责每季度将本辖区符合资助条件的救助人员名单汇总上报市民政局、扶贫办,市民政局审核确定资助对象在每季度末报送市社保经办机构进行人员信息变更。

4. 医疗救助标准

城乡居民困难群体医疗救助对象在协议定点医疗机构发生的政策规定范围内住院费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、个人购买的商业保险报销后的个人负担费用,给予住院救助。

全额救助:一类医疗救助对象享受全额救助。

差额救助:二类、三类、四类医疗救助对象享受差额救助。

二类医疗救助对象经城乡居民基本医疗保险、大病保险等补充保险支付后,对其个人承担的医疗费用,实行1000元起付线,起付线以内的部分由个人承担,起付线以上的按80%的比例给予救助,住院救助的年度最高救助限额50000元。

三类医疗救助对象因病住院个人自理费用较高造成家庭生活困难人员实行2000元的起付线,起付线以内的部分由个人承担,起付线以上的按70%给予补助,最高限额20000元。

四类医疗救助对象因病住院个人自理费用较高造成家庭生活困难人员,实行3000元的起付线,起付线以内的部分个人自已承担,起付线以上的按60%给予补助,最高限额20000元。

各类医疗救助对象在统筹区域外医院及疆内非定点医院住院,参照基本医疗保险,起付线在原基础上上调l000元,起付线以上政策范围内的费用按相应救助对象类别给予救助。救助对象未按规定办理转诊转院手续的,参照基本医疗保险同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20%,医疗救助报销同比下降20%给予救助。

（四）落实医疗保障救助一站式服务机制

1.定点医疗机构门诊、住院结算流程

门诊费用结算:城乡居民及困难群体救助对象在社区、乡卫生院、村、站卫生室发生的门诊费用,通过刷卡实时进行结算。由门诊统筹基金予以支付,不足支付部分个人现金自付,个人结算完成后,由医疗机构按月汇总上报市社保经办机构,经审核后在30个工作日予以向医疗机构付款。

门诊慢性病费用结算:城乡居民及困难群体救助对象在定点医疗机构按月开药,发生的医药费用按照城乡居民门诊慢性病一类、二类病种规定的报销比例,门诊统筹基金予以支付,不足支付部分个人现金自付,个人结算完成后,由医疗机构按月汇总上报市社保经办机构,经审核后向医疗机构付款。

2.住院医疗费用结算

住院程序：

(1)参保的城乡居民及一类、二类医疗救助对象凭身份证(户口簿)、社会保障卡、民政医疗救助单办理住院登记,住院治疗结束后,由个人即时与医疗机构进行城乡居民医疗保险、大病保险“一单式”实时结算。

(2)城乡居民医疗保障及困难群体医疗救助服务在定点医疗机构实行一站式结算服务,结算按以下顺序依次为:医疗机构减免、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助流程结算。结算完成后剩余部分由个人现金自付。医疗机构再分别与以下相应机构按月进行结算。

城乡居民基本医疗保险统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构按月至所属社会保险经办机构结算。社保经办审核无误后30天内向医疗机构完成支付。

进入大病保险应支付的部分,由定点医疗机构按月与承办大病保险的商业保险经办机构结算。

属民政医疗救助的部分,由定点医疗机构按月与市民政部门进行结算。

事后救助程序:

(1)三类、四类医疗救助对象在出院后90日内,在医院结算完成城乡居民医疗保险、大病保险结算后,凭社保结算单、住院费用结算清单向户籍所在地的乡镇(街道)人民政府提出救助申请,填写事后医疗救助审批表;乡镇(街道)人民政府要在申请人自递交申请之日起15个工作日内,进行调查核实、张榜公示无异议后报市民政局,市民政局在5个工作日内对符合救助条件的人员按规定给予救助。

(2)医疗救助对象因转诊发生的住院费用,先行自费结算。按照城乡居民医疗保险到属地社保经办机构报销,到承办大病保险的商业保险经办机构结算,剩余部分由个人垫付;患者本人或其直系亲属,凭患者身份证、户口簿、医院出具的转诊证明及个人支付凭证等相关资料,由市民政局按规定给予救助。

四、保障措施

城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障衔接试点工作在市委、市政府统一领导下,财政、审计、人社、卫生、民政、扶贫、社保、保险公司相关人员要定期召开联席会议,联席会议办公室设在市民政局,负责日常具体工作。

（一）职责分工

财政部门:负责城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障工作资金的筹集、拨付、管理和监督。

民政部门:负责城乡困难群体医疗救助的组织实施和日常管理,研究拟订医疗救助政策,完善救助办法,建立健全医疗救助管理规章制度,同时负责城乡困难群体医疗救助政策的宣传及救助对象人员信息的及时变更。

卫生、人社部门:负责对开展此项工作的定点医疗机构加强监督管理,完善和落实各种诊疗规范及管理制度,明确医疗服务项目,保障医疗服务质量和工作效率,控制医疗费用。

扶贫部门:负责对建档立卡贫困户的重病、重残人员身份认定,严格按照规定把好入口关。定期向民政部门提供人员信息数据。

社保部门:负责做好城乡困难群体的参保、人员信息维护、医疗服务结算的监管,保障医疗机构端社保信息系统的畅通。保障城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障工作顺利开展。

保险部门:承办大病保险的商业保险公司要按月与医疗机构及时结算,发现在此项工作中大病保险业务出现的新情况和新问题,并予以及时解决。保障城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障工作的顺利开展。

审计部门:要对城乡困难群体医疗救助与基本医疗保障制度衔接工作资金使用情况进行审计监督,杜绝弄虚作假、挤占、挪用等现象的发生。

(二)责任监督

财政、民政、人社、卫生、扶贫、社保、保险等相关单位工作人员在工作中弄虚作假徇私舞弊等行为造成社保、救助资金流失的,由相关部门依规依纪给予行政处分;构成犯罪的,由司法部门依法追究刑事责任。

对发现采取弄虚作假等不正当手段骗取医保、医疗救助资金的城乡居民,由相关部门负责收回骗取的资金,并视情节轻重,予以相应处罚；构成犯罪的,移交司法部门依法追究刑事责任。

(三)实施时间

本实施意见2018年1月1日起执行,自实施之日起《喀什地区城乡医疗救助实施办法(暂行)》(喀署办发[2009] 173号)、《喀什地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》(喀署办发[2008]84号)、《喀什市城乡医疗救助实施意见》的通知（喀市政发[2017]14号）废止。