各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫健委、社保中心，中国人寿保险洛阳分公司，各有关单位：

　　现将《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

洛阳市医疗保障局

洛阳市财政局

洛阳市卫生健康委员会

洛阳市社会保险中心

　　2019年12月27日

洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）

　　为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民门诊医疗费用负担，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据《河南省医疗保障局财政厅卫健委关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第一章  总  则

　　第一条  基本原则。洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基本原则：

　　（一）以收定支，收支平衡，保障适度；

　　（二）合理定点，规范开展。坚持协议管理，原则上依托乡、村两级医疗机构，严格控制医疗服务成本，规范开展诊疗服务活动；

　　（三）简化程序，便民利民。门诊医疗费用报销实行“一站式”结算，简化报销和结算程序。

　　（四）总额预算，强化考核。实行“总额预算管理下的按人头付费”，加强基金预算管理，科学合理制定考核指标，严格落实各项考核监管制度，确保基金使用效率和服务质量。

　　第二条  保障人群。本办法适用于已参加我市城乡居民基本医疗保险的参保居民。

　　第三条  筹资标准。2020年门诊统筹所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，个人不缴费。按照72元/人标准预算，其中门诊统筹50元/人，家庭医生签约服务费22元/人，实行分账管理。我市大学生门诊统筹政策维持不变。2020年大学生门诊统筹按照每人每年70元的标准进行预算管理。

　　第四条  统筹层次。原则上以乡（社区）为统筹单位管理使用基金，各县（市、区）按照“总额预算、超支不补、结余滚存”的原则管理使用基金，与住院统筹基金调剂使用。

　　第五条  政策衔接。自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹，原个人（家庭）账户结余资金不清零。住院期间不享受门诊统筹待遇。

第二章  门诊待遇

　　第六条  保障范围。参保居民在门诊统筹定点医疗机构（以下简称：定点医疗机构）发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊药品和诊疗费用。

　　第七条  下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：

　　（一）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

　　（二）超出门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

　　（三）其他不符合《社会保险法》和国家、省、市医保政策规定的费用。

　　第八条  报销比例及封顶线。参保居民在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，报销不设起付线，报销比例为50%；一个保障年度内门诊统筹基金最高支付限额为260元/人。个人（家庭）账户余额可冲抵门诊医疗费用个人负担部分。大学生门诊统筹报销不设起付线，符合基金支付范围的医疗费用按照不高于80%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为600 元/人。

　　第九条  门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。大学生按学年（每年9月1日至次年8月31日）享受门诊统筹待遇。

第三章  就医管理

　　第十条  门诊统筹就医实行定点管理。参保居民可在统筹地区户籍所在乡镇（社区）内定点医疗机构享受门诊统筹医疗保障服务；参保大中专学生门诊统筹定点医疗服务机构为本院校所属医疗机构，本院校所属医疗机构不能提供服务的，可由当地经办机构指定就近的社区卫生服务机构提供服务。

　　大学生寒暑假回原籍期间、在外地实习期间发生的门诊费用按规定予以报销；大学生在校期间，校医院（医务室）诊疗条件有限，不能满足参保学生门诊就诊需求的，经校方批准到校外治疗并符合门诊统筹支付范围的门诊费用，纳入门诊统筹报销。

　　第十一条  参保居民由于住址、户籍变化等原因需变更定点医疗机构的，需在每年度的第一季度内，携带社会保障卡（医疗证）（未成年人可带户口簿）及其他相关证明在参保地经办机构办理变更手续。

　　第十二条  参保居民在定点医疗机构就诊时，需出示社会保障卡（医疗证），自觉遵守城乡居民医保的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室（社区服务站）的门诊台账）上签字确认。

第四章  预算和结算

　　第十三条  预算原则。门诊统筹基金预算遵循 “总额预算、超支不补、结余滚存”的原则，定点医疗机构年度门诊统筹支付总费用超过控制标准的,统筹资金不予支付；结余资金滚存统筹基金，与住院统筹基金调剂使用。

　　第十四条  预算办法。采取“总额预算下按人头付费”的办法预算年度统筹基金；各统筹地区以乡镇（社区）、高校为统筹单位，结合参保人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当年度门诊统筹付费标准，分别测算各统筹单位资金总额控制标准。参保居民在村卫生室（社区服务站）使用门诊统筹资金额度，根据参保居民人数、门诊就诊人次、次均费用等因素统筹调剂使用。

　　第十五条  结算办法。参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部录入医疗保险信息系统结算管理，实行“一站式”即时结算。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自付部分，应由门诊统筹资金支付的部分，定点医疗机构凭结算票据及统计报表与经办机构结算。

第五章  定点医疗机构

　　第十六条  定点医疗机构原则上为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区服务站）、高校校医院（医务室））；基层医疗机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，各县（市、区）可结合本地实际情况，将当地符合条件县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。

　　第十七条  定点医疗机构由县（市、区）统一公布，动态管理。

　　第十八条  定点医疗机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；严格按照卫生部门《处方管理办法》，开具正规处方；严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实出具医疗费用结算票据。

　　第十九条  经办机构应与定点医疗机构、驻洛院校签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区医疗保障部门结合本地区实际制定。

　　第二十条  定点医疗机构应当切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门诊统筹资金。

　　第二十一条  定点医疗机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认、留存联系电话，并根据合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹定点医疗机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

　　第二十二条  定点医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据，并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。

第六章  基金监管

　　第二十三条  定点医疗机构及其医务人员违反门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹基金的，由统筹地区医疗保障部门会同相关部门依法依规严厉查处。

　　第二十四条  参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取门诊统筹基金的，按骗取套取医疗保险基金有关规定处理。

　　第二十五条  各级经办机构应在城乡居民基本医疗保险基金预算管理的基础上，对门诊统筹和住院费用支出单独列账、单独核算。要完善门诊统筹和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。

　　第二十六条  各县（市、区）要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险基金使用效益。

第七章  职责分工

　　第二十七条  门诊统筹由各级医疗保障部门统一组织实施，各级经办机构具体经办。

　　第二十八条  医疗保障部门要建立定期运行分析监测机制，对协议控制主要指标定期进行监测分析，跟踪监督评估，实时掌握门诊统筹制度运行情况。同时建立完善总额控制下的门诊统筹考核制度，加强日常督查和定期考核。按照考核办法每年至少开展2次的实地考核，考核结果作为预算管理基金拨付的主要依据。

　　第二十九条  医疗保障部门要定期核查定点医疗机构医保基金使用和门诊诊疗及用药治疗规范执行情况，对限定适用范围的医保药品治疗项目进行重点监测。完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强统筹基金运行监管。督促医疗机构加强医务人员培训，完善内部管理制度，妥善保管参保居民报销单据及相关材料，强化费用控制措施。

　　第三十条  各级经办机构负责门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责对门诊统筹定点医疗机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹定点医疗机构门诊医疗费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。

　　第三十一条  各县（市、区）医疗保障部门、经办机构、定点医疗机构要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好门诊统筹政策的宣传、解释工作。

　　第三十二条  市医疗保障部门会同财政等部门根据我市经济发展和资金收支情况，对筹资标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等政策进行适时调整。

　　第三十三条  本办法自2020年1月1日起施行。