医疗机构合作计划
关于完善汕头市基本医疗保险门诊特定病种管理有关问题的通知
各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
为进一步完善基本医疗保险政策，逐步规范门诊特定病种就医结算管理，减轻参保人的医疗费用负担，根据《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》、《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》等有关规定，经市政府同意，现就门诊特定病种政策调整的有关事项通知如下：
一、增加门诊特定病种项目。将艾滋病、结核病（活动期）、耐多药肺结核纳入本市门诊特定病种项目。参保人经鉴定医疗机构（详见附件1）确诊为艾滋病、结核病（活动期）、耐多药肺结核并办理门诊特定病种备案手续的，从办妥备案手续的次月1日起享受相应的待遇。办理相应病种备案手续的参保人享受待遇的有效期如下：
艾滋病：自办妥备案手续的次月1日起（以下病种有效期起始日期计算方法同此），不超过36个月；结核病（活动期）：不超过12个月；耐多药肺结核：不超过24个月。有效期满需继续享受相应待遇的，需重新办理鉴定和备案手续。
二、提高部分门诊特定病种医保待遇。提高慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病两个病种医疗费用申报限额、报销比例（详见附件2）。
三、调整门诊特定病种备案程序
（一）市社保局在医保系统中建立门诊特定病种鉴定资格医师数据库，并在市社保局网站上公布各定点医疗机构具备鉴定资格医师及各鉴定医师可鉴定门诊特定病种项目；完善门诊特定病种备案信息系统，实施网上备案。
（二）具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构（以下简称鉴定医院）要将具备鉴定资格医师（以下简称鉴定医师）的相关资料（含医师专业、职称及负责鉴定门诊特定病种项目等）送市社保局备案。每位医师可负责鉴定病种项目不超过3种（精神类疾病4个、脑血管类疾病6个等均视为1种病种项目）。鉴定医师为参保人鉴定负责项目以外的病种无效。
（三）建立门诊特定病种网上备案制度。申请享受门诊特定病种待遇的参保人经鉴定医院病种鉴定后，由医院指定专职负责部门将相关资料录入医保系统，并传送到社保经办机构登记备案。参保人提交资料的5个工作日后可凭《社会保障卡》到医院指定窗口查询其门诊特定病种备案结果。参保人备案成功的次月1日起享受门诊特定病种待遇。
已办理常驻异地的参保人按原规定持本人选定的二级以上（含二级）医疗机构病种认定相关资料到所属的社保经办机构办理备案。
（四）已办妥门诊特定病种备案手续的职工医保参保人，在定点医疗机构就诊时需出具本人的《社会保障卡》，接诊医生刷卡为参保人开具电子处方，并将处方提交到医保信息系统。因定点医疗机构条件限制，接诊医生未能开具电子处方的，由医院指定专职负责部门将医生处方录入医保信息系统。参保职工可在本市的定点零售药店凭电子处方刷卡购药，处方中按规定属基本医疗保险统筹基金支付的费用由定点零售药店记账。
（五）鉴定医院要为该院鉴定的门诊特定病种参保人建立病种鉴定档案。要成立门诊特定病种鉴定小组，加强对本院门诊特定病种鉴定情况的监督、检查和管理，定期对鉴定医师的鉴定情况进行检查，及时发现并纠正存在问题。
四、实施部分门诊特定病种定点就医管理试点制度
（一）结合门诊特定病种的特点，将部分门诊特定病种纳入定点就医管理试点项目。首批纳入试点病种包括慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、艾滋病、结核病（活动期）、耐多药肺结核，试点病种的医疗费用申报限额当月有效，不累计，不结转。
（二）作为试点的病种参保人在公布的治疗机构中就医，发生符合规定的门诊特定病种医疗费用由统筹基金按规定比例支付，参保人未在公布的治疗机构中就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付（急诊除外）。已办理常驻异地参保人可在本人选定的定点医院治疗。除纳入试点管理的病种外，参保人符合条件可同时享受其他门诊特定病种待遇的，仍可按其他病种限额及报销比例的规定享受相应待遇。
（三）纳入试点管理病种的治疗机构应参照住院病历的管理方式建立健全参保人个人门诊特定病种病历档案，对参保人每次诊治及病情变化情况进行记录，保存治疗方案等相关资料，以备核查（结算单据须由参保人签字确认）。治疗机构应配备充足的药品，满足门诊特定病种治疗的需要。
（四）参保人在治疗机构发生的门诊特定病种的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的，定点医疗机构先行记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算；属参保人自付的，由定点医疗机构直接向参保人收取。
五、其他规定
（一）已按慢性肾功能衰竭透析治疗项目享受门诊特定病种待遇的参保人，不能同时享受慢性肾功能衰竭非透析治疗门诊特定病种待遇。
（二）城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的参保人门诊特定病种基本医疗费用，按本市城乡居民基本医疗保险的有关规定纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额费用范围。
（三）参保人门诊特定病种网上备案、鉴定医院建档及鉴定医师备案具体办法由市社保局另行制定。鉴定医院及治疗机构为参保人提供病种鉴定、诊疗服务及治疗机构医疗费用结算、鉴定医师备案等具体办法由社保经办机构与定点医疗机构签订服务协议约定。
（四）社保经办机构要加强对门诊特定病种备案及参保人记账费用的检查、审核、监督，重点加强对享受门诊特定病种待遇的职工医保参保人凭定点医疗机构医师处方在定点零售药店购药记账等行为的核查，发现定点服务单位存在违规行为的，暂停协议并提请相关部门按照相关法律法规予以处理。
（五）本通知自2015年1月1日起执行，有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。
附件：
1.汕头市基本医疗保险试点门诊特定病种鉴定及治疗的定点医疗机构目录（第一批）
2.汕头市基本医疗保险试点门诊特定病种基本医疗保险待遇表
汕头市人民政府办公室
2014年11月3日