医疗机构合作计划
各县（市）人民政府，巴克图辽塔新区管委会，地区各委、办、局：
《塔城地区开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》已经行署同意，现印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。
2013年11月22日
塔城地区开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）
根据自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发〔2013〕76号）文件精神，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，避免城乡居民因发生家庭灾难性医疗支出而造成因病返贫、因病致贫现象，结合地区实际，特制定本实施方案。
一、工作目标和基本原则
（一）工作目标。城乡居民大病保险是在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农牧区合作医疗（以下简称新农合）基本保障的基础上，参保（合）人员患大病发生高额医疗费用，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的制度。
（二）基本原则。坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，依托城镇居民医保和新农合制度，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，建立城乡居民大病保障补偿制度，帮助城乡居民解决“看病难、看病贵”的突出问题，提高全民医疗保障水平。
二、保障内容
（三）保障对象。参加大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。
（四）保障范围。城镇居民医保、新农合按现行政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用再次给予补偿保障。
（五）保障水平。大病保险的补偿标准实行分段支付，即对城镇居民医保、新农合补偿后达到起付标准以上仍需个人负担的合规医疗费用，5万元以内（含5万元）的，由商业保险公司补偿50%的费用；5万元以上至10万元（含10万元）的，由商业保险公司补偿60%的费用；超过10万元的，由商业保险公司补偿70%的费用。此后，随着筹资水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
三、主要任务
（六）不断完善筹资和支付政策。
1、缴费标准。城乡标准均为每人每年20元。
2、筹资来源。对已参加城镇居民医保的城镇居民参加大病保险所需资金从基本医疗保险基金结余中解决，对已参加新农合的农牧民参加大病保险所需资金从新农合基金结余中解决；上述基金结余不足时，可从年度提高基本医疗保险筹资标准中统筹解决资金来源。逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。
3、统筹层次。大病保险由地级统筹，不进行县级统筹。按照地区统一确定政策实施大病保险，各县（市）要于每年9月1日前将下一年度参保（合）人员大病保险费统一上缴地区财政专户，由地区财政部门统一支付商业保险公司。
4、起付标准。大病保险主要保障基本医疗保险基金支付后，个人负担超过一定水平的住院合规高额医疗费用，以上一年度地区城乡居民年人均可支配收入、农牧民人均纯收入为参考，设置起付标准。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，不局限在医保报销的目录范围。
（七）严格招投标和合同管理。
1、招投标管理。城乡居民大病保险采取向商业保险公司购买大病保险的方式进行。凡符合《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知》（保监发〔2013〕19号）的相关规定、具有良好市场信誉、具备与医疗机构相衔接的服务网络和较强的医疗保险专业能力、配备医学等专业背景的专职工作人员，且达到准入条件的商业保险公司，均可按照自治区发改委、中国保监会新疆监管局等6部门共同制定的《自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定》（新发改社会〔2013〕3064号），自愿参加招投标，投标通过后即可取得承办大病保险资格。地区原则上只确定一家商业保险公司承办大病保险。
2、规范合同管理。地区人力资源和社会保障、卫生部门与商业保险机构签订承办大病保险合同时，要认真把好签订投保合同关，明确双方责任义务，合同期限原则上确定为三年。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险公司盈利率，逐步建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为确保大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，在合同中对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制。
（八）确立保险关系。对已参加城镇居民医保的城镇居民参加大病保险，由地区社会保险管理局与取得承办地区城乡居民大病保险资格的商业保险公司签订协议（合同）之日起，即视为保险关系成立。对已参加新农合的农牧民由地区卫生局（新农合经办机构）与取得承办地区城乡居民大病保险资格的商业保险公司签订协议（合同）之日起，即视为保险关系成立。
（九）赔偿额度及理赔处理。
1、赔偿额度。大病参保人员因病住院发生的合规医疗费用超过基本医疗保险补偿后的部分，商业保险机构按以下方式计算大病保险赔偿补偿金：
赔偿补偿金=（本年度内累计的合规医疗费用﹣已补偿的基本医疗保险或已补偿的新农合保险费用﹣上一年度地区城镇居民年人均可支配收入或上一年度地区农牧民年人均纯收入）×按照保障水平确定的补偿比例。城镇居民年人均可支配收入和农牧民年人均纯收入以地区统计部门公布的法定数据为准。
2、理赔处理。为减轻保障对象医疗成本和提高工作效率，采取基本医疗保险报销加上商业大病保险及时结算制。被保险人发生的医疗费用中，应先结清基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用，再由商业保险公司理赔。商业保险公司理赔时间从结清基本医疗保险报销之日起计算实行即时结算，即时结算办法应在协议中约定。
（十）确定参保对象的信息收集。对已参加基本医疗保险的城镇居民参加大病保险由地区人力资源和社会保障局、社会保险管理局提供基础数据并统一汇总审核。对已参加新农合的农牧民参加大病保险由地区卫生局（新农合经办机构）提供基础数据并统一汇总审核。对已参加基本医疗保险的民政救助对象参加大病保险由地区人力资源和社会保障局、民政局提供基础数据并统一汇总审核。在以上基础上，地区人力资源和社会保障局、卫生局会同地区发改委、财政局、人民银行塔城地区中心支行、商业保险公司对大病保险基金运行、商业保险公司赔付率、盈利率进行年度清算，根据清算分析结果，向地区医改办提出动态调整缴费标准、赔偿额度等政策性建议。
四、工作要求
（十一）加强领导，认真组织实施。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，为便于推动工作，地区成立城乡居民大病保险工作协调推进领导小组：
组 长：图格杰加甫 行署副专员
副组长：木合塔尔•卡里木别克 行署秘书长
宋玉刚 地委副秘书长
成 员：崔国义 地区发改委党组书记
薛伟新 地区卫生局党组书记
孜亚别克•白克买提 地区人力资源和社会保障局局长
陈长青 地区财政局局长
毋敬忠 地区社会保险管理局局长
翟尚伟 地区民政局局长
丁正全 地区审计局局长
孙长剑 人民银行塔城地区中心支行副行长
（中标商业保险公司负责人）
领导小组下设办公室，具体负责日常工作。办公室设在地区发改委，办公室主任由崔国义同志兼任，工作人员从各成员单位抽调。
各成员单位要按照职责分工，各负其责，协同配合做好此项工作。地区财政局、人力资源和社会保障局、卫生局要安排落实参保所需资金，对用基本医疗保险基金向商业保险公司购买大病保险，明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基本医疗保险基金管理。地区卫生局要加强对定点医疗机构的监管，突出分级转诊和自费药品的使用比例管理。地区民政局要做好民政救助对象参加大病保险的宣传及参与有关测算工作。地区卫生局、人力资源和社会保障局、人民银行塔城地区中心支行要加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险公司的违规行为和不正当竞争行为进行查处。地区审计局负责对资金运行情况进行监督审计。人民银行塔城地区中心支行要做好商业保险公司从业资格审查、服务质量与日常业务监管。商业保险公司要充分发挥医疗保险机制的作用，与地区卫生局、人力资源和社会保障局密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。地区社会保险管理局、民政局、卫生局要优化服务质量，简化办事流程，及时高效提供理赔服务。地区医改办要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。
（十二）稳妥推进，加强监测评价。地、县（市）医改办要督促相关部门加强监管，及时研究解决新情况、新问题，确保长期稳定运行。各有关部门要按照职责分工，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为发生，保障医疗服务质量。地区社会保险管理局、卫生局和商业保险公司要建立大病信息通报制度，及时公开大病患者医保支付情况。各相关部门要强化政策联动，及时将协议的签订和执行以及大病保险筹资、待遇支付、结算效率等情况报地区医改办，同时向社会公开，接受社会监督。
（十三）注重宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，正确舆论引导，使城乡居民大病保险政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病医疗保险政策的实施营造良好的社会环境。地区各相关部门要按照职 责分工，分别负责做好各自业务的解释工作。
五、实施时间
本方案自2013年10月1日起开始执行。