医疗机构合作计划
霍尔果斯经济开发区管委会，自治自治州直属各县市人民政府，自治州人民政府各部门、各直属机构，都拉塔口岸管委会：
《伊犁州直新型农牧区合作医疗大病补充医疗保险实施方案（试行）》已经自治州第十三届人民政府第20次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。
2014年1月29日
伊犁州直新型农牧区合作医疗大病补充医疗保险实施方案（试行）
为贯彻落实国家、自治区深化医改有关政策措施，进一步提高伊犁州直农牧民基本医疗保障水平，根据国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发〔2013〕76号）要求，结合伊犁州直实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
新型农牧区合作医疗（以下简称新农合）大病补充医疗保险是在新农合基本保障基础上，参合人员患大病发生高额医疗费用，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的制度。再次补偿不低于实际支出比例的50%。实施新农合大病补充医疗保险旨在建立健全多层次医疗保障体系,提高保障水平，切实减轻农牧民大病医疗费用负担，避免因病致贫、因病返贫现象发生。
二、基本原则
（一）坚持政府主导,专业运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理并加强监督指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办新农合大病补充医疗保险,发挥市场机制作用,提高新农合大病补充医疗保险的运行效率、服务水平和质量。
（二）坚持以人为本,统筹安排。把维护各族群众健康权益放在首位,充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
（三）坚持责任共担,持续发展。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、保险机构和个人共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。商业保险公司承办新农合大病补充医疗保险，要坚持“保本微利”原则。
（四）坚持因地制宜,机制创新。在国家和自治区确定的原则下,结合伊犁州直实际,合理确定大病保险的筹资、保障标准，完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
三、筹资机制
（一）筹资标准。结合伊犁州直经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保障水平，结合大病保险保障责任等因素，并根据人均筹资水平、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,初步确定，每年从当年筹资基金中扣除10%的风险金后，按5%提取新农合大病补充医疗保险基金，并随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。
（二）资金管理。新农合大病补充医疗保险的资金从各县市当年新农合基金中提取，州财政建立资金专户，并制定核算管理办法，按规定分期向承办商业保险公司支付。
（三）统筹层次。新农合大病补充医疗保险实行州级统筹，做到筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理“五统一”。
（四）结余管理。根据“保本微利”原则，实施新农合大病补充医疗保险工作，年度新农合大病保险资金结余50万元以上部分结转为下年度新农合大病补充医疗保险基金，结余50万元及以下则划归商业保险公司作为保险公司服务费用。若新农合大病补充医疗保险资金出现亏损，由新农合大病补充医疗保险基金和商业保险机构各承担50%。
四、保障内容
（一）保障对象。新农合大病补充医疗保险保障对象为每年参加新农合的所有农牧民。
（二）保障范围。新农合大病补充医疗保险的保障范围与新农合相衔接。在新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上,新农合大病补充医疗保险主要在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
1.凡符合卫生厅、民政厅、财政厅联合下发的《关于印发新疆维吾尔自治区扩大农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案（试行）的通知》（新卫农卫发〔2011〕17号）规定的8类40种和2012年新增的12类，以及2013年新增2类，2014年新增3类，共计25类57种特殊重大疾病，分别为：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌（肝硬化）、脑瘫、强制性脊椎炎。其住院补偿按规定由新农合基金承担70%，大病商业补充医疗保险承担30%。
2.参合人员在保险期间内，因患病住院且单次住院医疗总费用达到3万元以上（含3万元）的部分，属于新农合大病补充医疗保险赔付范围。住院总费用按新农合补偿标准补偿后，剩余的可报费用进入新农合大病补充医疗保险赔付。按医疗费用高低分段补偿,新农合常规补偿后的可报费用，3-6万元按65%补偿，6-10万元按75%补偿，10万元以上按85%补偿。民政救助对象单次住院费用超过3万元的，在扣除新农合补偿、农牧区新农合大病补充医疗保险赔付后，按农村贫困人员大病补充医疗保险方案执行。
3.将从事农牧业生产作业过程中造成的意外伤害补偿项目纳入保险补偿范围，按照新农合常规补偿规定予以补偿。
转院交通费，途中食宿费、陪护人员费等非医疗费用均不在新农合大病补充医疗保险报销范围。
五、新农合大病补充医疗保险承办方式
（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。利用政府统一的招标平台进行招标，选定承办新农合大病补充医疗保险的商业保险机构。新农合大病补充医疗保险管理部门与中标的商业保险公司签订承办大病保险合同，应明确双方的责任义务。为保证政策的平稳、持续实行，试运行阶段合同暂定一年一签；正常运行后合同期限可延长至3年。
（二）严格控制商业保险机构基本准入。承办新农合大病补充医疗保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构向各统筹县市派遣分支机构或专职人员，采取“一站式”服务，参与县市新农合大病补充医疗保险业务核算补偿,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现新农合大病补充医疗保险业务单独核算，方便农牧民就近就地获得补偿。
六、监督管理
（一）建立健全新农合大病补充医疗保险监管机制。建立由自治州监察局、财政局、审计局、卫生局、民政局、保险公司、人大代表、政协委员及有关专家组成的“新农合大病补充医疗保险基金监督管理委员会”（以下简称“委员会”），定期不定期的检查监督新农合大病补充医疗保险基金的筹集、使用和管理情况，发现违纪违规现象及时处理，并向社会公布基金的运行情况。
（二）加强对承办新农合大病补充医疗保险机构的监管。“委员会”和新农合大病补充医疗保险各相关机构要各负其责,协同配合,切实保障参保人员权益。要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促新农合大病补充医疗保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参合人员信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时进行处理。
（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。有关部门要将与保险机构签订合同的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导,认真组织实施。各县市人民政府及各有关部门要充分认识开展新农合大病补充医疗保险工作的重要性,在实践中总结经验，不断完善有关政策。
（二）稳妥推进,注意趋利避害。要充分考虑新农合大病补充医疗保险的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索新农合大病补充医疗保险的保障范围、保障程度、资金管理、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对新农合大病补充医疗保险工作进展和运行情况进行总结。
（三）统筹协调,加强部门协作。新农合大病补充医疗保险涉及多个部门、多项制度衔接,各部门、各相关单位要加强沟通协作,形成工作合力。
（四）注重宣传,做好舆论引导。要加强对新农合大病补充医疗保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为新农合大病补充医疗保险的实施营造良好的社会环境。
伊犁哈萨克自治州人民政府办公厅