医疗机构合作计划哈密地区新型农牧区合作医疗大病保险工作实施方案（试行）
为切实做好2014年地区新型农牧区合作医疗（以下简称新农合）大病保险工作，逐步建立起新农合大病保险长效机制，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号) 、《自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（新政办发〔2013〕76号）及有关规定，总结地区新农合大病保险统筹试点工作的基础上，结合地区实际，制定本实施方案。
一、目标任务
依托商业保险机构专业理赔及监管模式，政府协助，从新农合基金中提取一部分资金，建立地区新农合大病保险制度，使参加新农合的农牧民享受大病保险待遇，切实解决农牧民“因病致贫、因病返贫”问题。
二、工作内容
（一）保障对象
凡参加并缴纳了新农合的农牧民，均属新农合大病保险基金保障对象。
（二）工作模式
通过招投标确定商业保险机构，采取“购买产品”的形式开展新农合大病保险工作。
（三）基金筹集方式
新农合大病保险基金从新农合基金中提取，计提标准为新农合当年筹集资金的5%，并随着基金收入和医疗费用增长逐年合理调整。2014年地区新农合人均筹资标准510元，筹集资金9937.25万元（其中哈密市6296.92万元、巴里坤县2993.39万元、伊吾县646.94万元）。大病基金按5%提取，共计496.87万元（其中哈密市314.85万元、巴里坤县149.67万元、伊吾县32.35万元）。新农合大病保险基金全部用于购买商业保险机构产品，由商业保险机构按要求专项制定新农合大病保险业务，开展新农合大病保险工作。
（四）补偿方式
参合人员在参合年度内，累计住院自付医疗费用超过1万元的（2013年地区农牧民人均纯收入1万元）按照分段累进法进行补偿。所谓自付医疗费用即按照新农合一般住院补偿后，由患者自行承担的剩余住院费用，由大病保险根据《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤、生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称"三个目录"），按照分级累进的方式进行大病赔付。标准如下：
第一段：1万元（不含1万元）以上至5万元部分按65%的比例支付；
第二段：5万元（不含5万元）以上至8万元部分按70%的比例支付；
第三段：8万元（不含8万元）以上至11万元部分按75%的比例支付；
第四段：11万元（不含11万元）以上至15万元部分按80%的比例支付；
第五段：15万元（不含15万元）以上部分按85%的比例支付。
原则上在支付范围内的费用报销不设最高支付限额。对大病补偿实际支付比低于总医疗费用60%的患者，应实施第二次补偿，确保大病补偿实际支付比不低于60%。其中，符合自治区规定的54种重大疾病，由各县（市）新农合基金补偿。属54种重大疾病但未能按照重大疾病政策执行的，按照新农合大病进行补偿。年度新农合大病保险基金透支部分视政策性与非政策性亏损而定。对于新农合政策调整或药品目录变更导致医疗费用的增加、对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救等造成的透支可视为政策性亏损，由商业保险机构与政府共同承担；其余非政策性亏损，由商业保险机构自行承担。
（五）服务期限
委托商业保险机构开展新农合大病保险工作服务期限暂定为三年，服务协议一年一签。商业保险机构如不续签服务协议，应至少提前60天告知。
（六）工作程序
1、每年1月由地区新农合大病保险试点工作领导小组组织开展新农合大病保险招投标工作，确定委托商业保险机构，并签定服务协议。承办大病保险的商业保险机构必须符合《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知》（保监发〔2013〕19号）的相关规定，具有良好市场信誉，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员，商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。
2、各县（市）于每年4月底前将新农合大病保险基金转至地区新农合大病保险基金专户，按照“先预拨、后结算”原则，先预拨50%大病保险基金至商业保险机构账户，年底根据考核结果情况拨付剩余50%大病保险基金。各县（市）新农合管理中心要及时向商业保险机构提供当年全部参合人员信息，于每月15日前完成上月发生的大病人员相关信息的统计、汇总、分析等工作，并提交商业保险机构办理大病补偿工作。
3、商业保险机构负责做好新农合大病人员赔偿的审核、核算工作，自收到索赔人员资料后，在15个工作日予以赔付，并及时将赔付信息转至各县（市）新农合管理中心。同时，做好赔付详单等信息整理、存档工作。
三、保障措施
（一）建立健全信息畅通机制
商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，成立新农合大病保险工作办公室，开展参合农牧民大病的审核、核算和赔付等工作，为参合农牧民提供“一站式”即时结算服务，并派医疗审核专业人员作为驻院代表，对定点医疗机构进行监管巡查，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，有效控制医疗机构不合理费用的发生，提高新农合大病保险资金使用效益，确保参合农牧民最大程度受益。
（二）建立健全监管机制
加强对商业保险机构补偿工作进行监督，并每半年对保险公司开展大病保险试点工作情况进行检查，并提出工作要求。地区新农合大病保险试点工作领导小组每年度对保险公司开展大病保险工作情况进行审核，并根据审核情况对保险公司业务予以评价，作为下年度是否优先委托的先决条件。同时，由地区卫生局授权商业保险机构，通过日常抽查、现场检查、系统监控等方式，加强对各级各类定点医疗机构医疗行为监管，切实发挥商业保险机构监管作用，确保资金安全。
（三）加大地区新农合大病保险工作补助力度
地区财政每年拨付新农合大病医疗保险补助资金160万元，作为地区新农合大病保险调剂基金，主要用于年度内新农合大病保险基金出现政策性亏损时调剂，并根据医疗费用逐年合理增加，建立新农合大病保险超额结余及政策性亏损动态调整机制，确保新农合大病保险工作顺利开展。
一、目标任务
依托商业保险机构专业理赔及监管模式，政府协助，从新农合基金中提取一部分资金，建立地区新农合大病保险制度，使参加新农合的农牧民享受大病保险待遇，切实解决农牧民“因病致贫、因病返贫”问题。
二、工作内容
（一）保障对象
凡参加并缴纳了新农合的农牧民，均属新农合大病保险基金保障对象。
（二）工作模式
通过招投标确定商业保险机构，采取“购买产品”的形式开展新农合大病保险工作。
（三）基金筹集方式
新农合大病保险基金从新农合基金中提取，计提标准为新农合当年筹集资金的5%，并随着基金收入和医疗费用增长逐年合理调整。2014年地区新农合人均筹资标准510元，筹集资金9937.25万元（其中哈密市6296.92万元、巴里坤县2993.39万元、伊吾县646.94万元）。大病基金按5%提取，共计496.87万元（其中哈密市314.85万元、巴里坤县149.67万元、伊吾县32.35万元）。新农合大病保险基金全部用于购买商业保险机构产品，由商业保险机构按要求专项制定新农合大病保险业务，开展新农合大病保险工作。
（四）补偿方式
参合人员在参合年度内，累计住院自付医疗费用超过1万元的（2013年地区农牧民人均纯收入1万元）按照分段累进法进行补偿。所谓自付医疗费用即按照新农合一般住院补偿后，由患者自行承担的剩余住院费用，由大病保险根据《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤、生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称"三个目录"），按照分级累进的方式进行大病赔付。标准如下：
第一段：1万元（不含1万元）以上至5万元部分按65%的比例支付；
第二段：5万元（不含5万元）以上至8万元部分按70%的比例支付；
第三段：8万元（不含8万元）以上至11万元部分按75%的比例支付；
第四段：11万元（不含11万元）以上至15万元部分按80%的比例支付；
第五段：15万元（不含15万元）以上部分按85%的比例支付。
原则上在支付范围内的费用报销不设最高支付限额。对大病补偿实际支付比低于总医疗费用60%的患者，应实施第二次补偿，确保大病补偿实际支付比不低于60%。其中，符合自治区规定的54种重大疾病，由各县（市）新农合基金补偿。属54种重大疾病但未能按照重大疾病政策执行的，按照新农合大病进行补偿。年度新农合大病保险基金透支部分视政策性与非政策性亏损而定。对于新农合政策调整或药品目录变更导致医疗费用的增加、对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救等造成的透支可视为政策性亏损，由商业保险机构与政府共同承担；其余非政策性亏损，由商业保险机构自行承担。
（五）服务期限
委托商业保险机构开展新农合大病保险工作服务期限暂定为三年，服务协议一年一签。商业保险机构如不续签服务协议，应至少提前60天告知。
（六）工作程序
1、每年1月由地区新农合大病保险试点工作领导小组组织开展新农合大病保险招投标工作，确定委托商业保险机构，并签定服务协议。承办大病保险的商业保险机构必须符合《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知》（保监发〔2013〕19号）的相关规定，具有良好市场信誉，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员，商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。
2、各县（市）于每年4月底前将新农合大病保险基金转至地区新农合大病保险基金专户，按照“先预拨、后结算”原则，先预拨50%大病保险基金至商业保险机构账户，年底根据考核结果情况拨付剩余50%大病保险基金。各县（市）新农合管理中心要及时向商业保险机构提供当年全部参合人员信息，于每月15日前完成上月发生的大病人员相关信息的统计、汇总、分析等工作，并提交商业保险机构办理大病补偿工作。
3、商业保险机构负责做好新农合大病人员赔偿的审核、核算工作，自收到索赔人员资料后，在15个工作日予以赔付，并及时将赔付信息转至各县（市）新农合管理中心。同时，做好赔付详单等信息整理、存档工作。
三、保障措施
（一）建立健全信息畅通机制
商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，成立新农合大病保险工作办公室，开展参合农牧民大病的审核、核算和赔付等工作，为参合农牧民提供“一站式”即时结算服务，并派医疗审核专业人员作为驻院代表，对定点医疗机构进行监管巡查，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，有效控制医疗机构不合理费用的发生，提高新农合大病保险资金使用效益，确保参合农牧民最大程度受益。
（二）建立健全监管机制
加强对商业保险机构补偿工作进行监督，并每半年对保险公司开展大病保险试点工作情况进行检查，并提出工作要求。地区新农合大病保险试点工作领导小组每年度对保险公司开展大病保险工作情况进行审核，并根据审核情况对保险公司业务予以评价，作为下年度是否优先委托的先决条件。同时，由地区卫生局授权商业保险机构，通过日常抽查、现场检查、系统监控等方式，加强对各级各类定点医疗机构医疗行为监管，切实发挥商业保险机构监管作用，确保资金安全。
（三）加大地区新农合大病保险工作补助力度
地区财政每年拨付新农合大病医疗保险补助资金160万元，作为地区新农合大病保险调剂基金，主要用于年度内新农合大病保险基金出现政策性亏损时调剂，并根据医疗费用逐年合理增加，建立新农合大病保险超额结余及政策性亏损动态调整机制，确保新农合大病保险工作顺利开展。