医疗机构合作计划
为进一步规范和完善新农合（以下简称新农合）管理工作，根据自治区《新疆维吾尔自治区新农合补偿办法（试行）》（新政发[2010]99号）、《关于调整和完善自治区新农合补偿办法的通知》（新卫农卫发[2012]11号）、《关于调整和完善自治区农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案的通知》（新卫农卫发〔2013〕18号）、《关于进一步做好新农合工作的通知》（新卫农卫发〔2013〕20号）、《关于进一步加强和规范新农合有关工作的通知》（新卫农卫发〔2013〕24号）文件精神，结合地区实际，制定本方案。
一、任务与目标
新农合实行地区级统筹管理，以地区为单位在农牧区建立起制度化、网络化、信息化、规范化、基本公共卫生服务功能到位的新型农牧区医疗卫生保障体系。
二、基本原则
坚持政府出资与个人缴费相结合的原则。坚持以收定支，收支平衡，保障适度基金管理原则。坚持门诊、住院双受益，科学、合理分配基金的原则。坚持分类实施，规范运行，正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源的原则。
三、组织与管理
（一）充分发挥地区新农合协调领导小组作用，切实加强领导，明确职责，精心组织，周密部署，为新农合发展提供组织保障，确保参合率达到99%以上，民政救助对象参合率100%。各县（市）也要成立相应领导小组，确保各县（市）新农合工作顺利开展。
（二）由地区卫生局牵头，负责研究和制定地区新农合政策，做好新农合调剂基金管理和使用，指导和监管各县（市）合管中心相关工作，并加强地区级新农合定点医疗机构监管工作。各县（市）新农合管理中心负责辖区内新农合的日常事务，新农合基金的管理，定期进行医疗费用审核、结算，监督管理县级及以下新农合定点医疗机构，结余资金上解等；协助各县（市）新农合协调领导小组做好新农合工作组织、协调、宣传动员及农民个人筹资的收缴工作。
四、参合范围
以家庭为单位，凡新疆维吾尔自治区农村户籍或在地区范围内从事农林牧渔业生产活动并以此为谋生手段、居住满2年以上持自治区外农村户籍的人员及其子女均可参加新农合。非农户籍在地区范围内农村居民的的人员，原则上应参加城镇居民基本医疗保险。进城务工的农民、随迁家属及进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加。
五、运行年度及筹资时间
（一）新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。
（二）中央、自治区财政新农合补助资金按照“年初预拨，年底结算”的方式，进行资金的拨付。
（三）地区和县（市）财政按规定安排的新农合补助资金和民政部门代缴的参合资金，在每年3月底前全部划入各县（市）新农合基金财政专户。2014年，各县（市）于5月底前将10%的风险基金和历年结余资金缴存至地区新农合基金专户。
（四）新农合个人筹资时间原则上为每年10月开始征缴下一年度个人参合费用，12月20日结束，12月25日前，要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入县（市）财政新农合基金专户中。各县（市）财政局、卫生局、民政局和新农合管理中心共同完成农牧民参合信息确认、统计、汇总上报工作。
（五）新农合基金决算时间为每年12月25日。
六、筹资标准
（一）筹资标准
2014年，每人每年的筹资标准不低于510元，其中：中央财政每人每年补助220元，自治区财政每人每年补助110元，地区财政每人每年补助30-50元，（哈密市和伊吾县30元、巴里坤县50元），县（市）财政补助标准60-80元（哈密市和伊吾县80元、巴里坤县60元），个人缴纳70元。
（二）管理要求
所有参合人员，必须以户为单位参合，个人缴纳的资金到位后，及时缴存县（市）财政合作医疗专户。特困人员、五保户、优抚对象和受灾户的个人缴费，由各县（市）民政局审核后代为缴纳。参合人员实行新农合“一卡通”管理，一人一卡，限本人使用。个人缴费后，登记、电子信息确认、照片扫描、“一卡通”的发放同步进行。“一卡通”的发放工作，由各县（市）新合办管理中心与民政部门共同完成。
七、基金的补偿
（一）补偿范围
严格按照《新疆维吾尔自治区新农合基本用药目录（2011版）》、《新疆维吾尔自治区新农合诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）》《关于将新疆维吾尔自治区基本药物增补目录（2011年版）纳入新农合基本药品目录范围的通知》（新农组办发[2012]6号）、《关于调整、增补<新疆维吾尔自治区新农合诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）>诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发[2011]6号）等文件相关规定执行。
（二）结算方式
新农合采取即时结报和事后补偿的方式进行结算。
1、即时结报
参合农牧民的门诊、住院医疗费用，实行各级定点医疗机构即时结算，即门诊、住院医疗费用属个人自付的，由个人以现金的方式支付；属新农合基金补偿的，由定点医疗保险垫付。定点医疗机构垫付资金由县（市）新农合管理中心按照月结周期对各定点医疗机构垫付数据进行审核，之后从新农基金专户中拨付。
2、事后补偿
不具备即时结算的医疗机构，发生的医疗费用先由患者自行垫支后，将结算发票、门诊处方、费用清单等相关材料报送至参合所在的新农合经办机构初审后，报县（市）新农合管理中心进行审批，对符合相关补偿规定和相关资料齐全的予以补偿。
（三）补偿比例
1、门诊补偿
（1）普通门诊补偿
补偿范围：新农合目录范围内医疗费和药品费。
补偿比例：村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为90%；乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%；县级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为60%，村级定点医疗机构的单次门诊补偿封顶额为20元（不含一般诊疗费）；乡（镇）级定点医疗机构的单次门诊补偿封顶额为30元（不含一般诊疗费）；县级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为50元（暂不含一般诊疗费），实行三日量控制，年度内不限定参合农牧民的门诊就诊次数。
（2）慢性病门诊补偿
糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2级及以上）、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、克汀病、结核病、包虫病、艾滋病、布鲁氏杆菌病、脑出血及脑梗塞恢复期等13类慢性病，门诊发生符合治疗慢性病所需的新农合补偿范围内的医疗费用，按50％予以补偿（其中活动性肺结核在指定医疗机构就诊的，按100%补偿），慢性病实行五日量控制，全年累计封顶线为3000元，资金从门诊统筹基金中支出。
对于克汀病、结核病、艾滋病、包虫病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由新农合基金予以补助。
2、住院补偿
（1）按项目付费
按照乡（镇）卫生院起付线100元，住院费用范围内按补偿比例90%；县（市）级医院起付线500元，住院费用范围内按补偿比例85%；地区级医院起付线600元，住院费用范围内按补偿比例65%；自治区级医院起付线800元，住院费用范围内按补偿比例55%；疆外医院、疆内非定点医疗机构起付线1000元，补偿比例45%；疆内定点医院非正常转诊补偿比例下调10%。
（2）按床日付费
对地区范围内各级新农合定点医疗机构实施按床日付费管理，其中乡（镇）卫生院起付线100元，补偿比例100%；县（市）级医院起付线500元，补偿比例80%；地区级医院起付线600元，补偿比例60%。（各级定点医疗机构的床日标准按照《哈密地区新型农牧区合作医疗住院床日支付实施方案》规定执行）
参合农牧民住院补偿计算方法为，参合农牧民单次住院的医疗总费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗保险基金中按比例补偿。具体为：按床日付费住院补偿费用＝（住院总医疗费用－起付线）×报销比例；未按床日付费住院补偿费用＝（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×报销比例。
3、特殊病门诊补偿
对于恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析、门诊急救三类情形，符合新农合“三个目录”范围内的医疗费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，资金从住院保险基金中支出。
4、住院分娩补偿
参合人员住院分娩由农村孕产妇住院补助项目资金和新农合基金共同补偿，并实行单病种限价定额补助。
（1）正常分娩补偿（含单纯性剖宫产）
对符合计划生育政策，正常活产自然分娩的参合产妇，进行如下补偿：
乡（镇）卫生院孕产妇住院分娩费用实行定额补偿的办法进行管理，由孕产妇住院分娩补助项目资金补助500元后，再由新农合住院基金补助300元。个人不承担住院分娩费用，所发生的医疗费用，先由定点医疗机构按照相应的限额标准全额垫付，超支不补、结余留用、以奖代补的办法进行管理。在县级及以上新农合定点医疗机构住院分娩的农村孕产妇，定额补偿800元后，剩余费用个人自行支付。
（2）非正常分娩
符合计划生育规定的参合孕产妇非正常分娩（合并疾病）所发生的住院医疗费用，先按照农村孕产妇分娩补助项目对其医疗费用中的可报费用定额补助500元，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，若按照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。
（3）参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在参合年度内应持参合分娩产妇的《新农合一卡通》复印件、户口簿（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出院证》或婴儿出生证复印件、住院统一发票（原件）到参合地的新农合经办机构申请审核补偿，按住院分娩补偿有关政策执行。
5、特殊重大疾病补偿
（１）补偿病种：在新农合运行年度内，参合人员住院符合自治区卫生厅、民政厅、财政厅《关于调整和完善自治区农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案的通知》（新卫农卫发〔2013〕18号）规定的22类54种病种（儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、精神分裂症、耐多药肺结核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂），属特殊重大疾病补偿范围。
（２）补偿标准：特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿，不再设起付线，不受新农合《目录》限制，按70%比例予以补偿。
对持有当地民政部门有效证件《最低生活保障金领取证》的五保户、低保户、困难优抚对象，其发生的特殊重大疾病住院费用补偿按照新农合基金承担70%、民政部门承担30%的比例予以补偿。
6、其他大病补偿
参合人员在参合年度内，其单次住院费用经审核补偿后，自付费用超过1万元（含1万元），既被视为其他大病住院，先由新农合基金按一般住院进行补偿后，再由商业大病保险按照《哈密地区新型农牧区合作医疗大病保险工作实施方案（试行）》进行大病赔付，不设补偿封顶线。
7、年度封顶线
住院年累计补偿封顶线为每人每年10万元，不含新农合大病保险赔付资金。
八、补偿优惠措施
（一）凡在新农合运行年度内，如不在参合缴费时间段内出生的婴儿，且符合计划生育政策的，其新生儿从出生之日起即可随母亲享受当年的新农合待遇，不需另外缴费，新生儿凭出生证和母亲的身份证、母亲《新农合一卡通》在定点医疗机构就医时，以婴儿母亲的名字办理补偿，所发生的医疗费用可按相应规定予以新农合基金的补偿。
（二）民政救助对象实行县（市）级及以下定点医疗机构免费住院政策，由县（市）民政部门承担乡（镇）卫生院住院起付线100元、县（市）级医院住院起付线500元费用，年度内不限定民政救助对象住院次数。
（三）参合农牧民在县级及以下定点医疗机构就诊使用国家基本药物（基层部分）内的药品，报销时提高5个百分点，在地区及以上定点医疗机构就诊使用国家基本药物（基层部分）内的药品，报销时提高10个百分点。
（四）参加新农合的农牧民在外出务工、异地居住、探亲期间在异地新农合定点医疗机构发生的住院医药费用，凭户籍所在地村委会证明或异地暂住证，按区域内同级医疗机构补偿比例给予报销。因工受伤发生的医疗费用，新农合基金不予补偿，由用工单位按工伤相关政策规定执行。
九、监督管理
（一）为确保地区新农合各项数据及时统计、汇总、审核和上报工作的正常进行，各县（市）新农合经办机构统计数据报送时间，不得迟于次月10日前，对不按时上报造成负面影响的，将直接追究分管领导的责任。
（二）县（市）、乡（镇）两级新农合监督机构，定期检查新农合实施中的资金管理使用及大病补助情况，并予以公示。每年由审计部门审计新农合财务账目及减免报销情况，
（三）由地区卫生局、财政局组织相关人员组成督查组，每年至少2次对新农合各经办机构的工作情况及资金管理进行监督指导。
十、定点医疗机构管理
（一）根据《新疆维吾尔自治区新农合定点医疗机构管理办法》，切实加强对各级各类定点医疗机构的监管，对不能认真履行新农合定点医疗机构职责的，将取消其定点医疗机构资格。
（二）哈密地区新农合定点医疗机构的认定。地区各级各类医疗机构向地区卫生局提出书面申请，由地区卫生局组织专家组进行评审认定后，向社会公布。并以书面文件的形式向医疗机构发出通知，签订《哈密地区新农合定点医疗机构服务协议书》，对定点医疗机构实行动态管理。县（市）、乡（镇）、村级医疗机构由各县（市）卫生局审批确定为定点医疗机构并向社会公布，由各县（市）结合实际签定《新农合定点医疗机构服务协议书》，各县（市）合管中心负责监督管理。
（三）乡（镇）、村级定点医疗机构不得使用新农合目录外药品，县（市）级定点医疗机构使用新农合目录外药品费用占药品总费用的比例不得超过5%，地区级定点医疗机构使用新农合目录外药品费用占药品总费用的比例不得超过10%，定点医疗机构在使用新农合目录外诊疗项目和药品时，应提前告知患者，经患者同意后方可使用。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗所发生的不合理费用和超出年均次费用的，一经核实，由定点医疗机构自行承担，县（市）新农合管理中心将不予拨付其垫付的医疗费用。同时，根据情节轻重，决定是否对其定点医疗机构资格进行重新审定。对于季度内投诉率超过3%的定点医疗机构，一经核实，将取消其合作医疗定点医疗机构资格，并向社会公布。
（四）严格执行新农合信息系统管理制度。各定点医疗机构主要负责人，对本单位的新农合网络运行、信息安全、信息保密等负主要责任，加强对计算机网络管理和使用人员的安全教育，操作人员严格按照操作规程，加强对计算机病毒的防范，做好安全防范工作和灾难性应急准备，确保新农合信息系统的安全、稳定和网络数据交换的畅通。
（五）将新农合的管理纳入年度工作考核，对因新农合管理不善、过度医疗，造成新农合资金流失严重的单位，根据情节的轻重予以严肃处理。
（六）自治区、地、县（市）、乡（镇）、村五级定点医疗机构，严格按照《新疆维吾尔自治区新农合定点医疗机构即时结报工作暂行办法》（新卫农卫发［2010］6号）文件执行。定点医疗机构应设立新农合结算窗口，在医疗机构显著位置公示参合人员就诊、结算流程和管理制度、优惠措施等。定点医疗机构指定专人负责结算审核，审核人员需经县（市）新农合管理中心培训合格后方可上岗。不得随意更换审核人员，如确因工作需要，进行人员调整，需报请县（市）新农合管理中心批准。定点医疗机构在结算审核时，由于审核不认真或随意放宽补偿范围所垫付的补偿范围外费用，一经核实，全部由定点医疗机构自行承担。
（七）参合农牧民就诊实行县（市）内自主就医，县（市）外逐级转诊制。参合农牧民患病需要住院的，应在乡镇级定点医疗机构首诊，因病情需要可自主选择县（市）定点医疗机构就诊治疗。因病情需要转诊至地区级或自治区级定点医疗机构就诊的，分别凭县（市）级和地区级定点医疗机构出具转院材料，并经县（市）新农合经办机构批准同意后方可转诊至地区级和自治区级新农合定点医疗机构就诊。凡遇特殊情况（特指双休日、法定节假日），在入院后5个工作日补办转诊手续；特殊急危重症参合患者，可直接到县（市）外定点医疗机构急诊救治，但需在入院后7个工作日内凭急诊（或病重、病危）通知书补办转诊手续。自行在地区级医疗机构住院治疗的参合患者，补偿比例下浮10%，自行在自治区级定点医疗机构住院治疗的参合患者，补偿比例下浮10%。各县（市）要进一步加强基层医疗卫生机构服务能力建设，将住院主要引向县（市）、乡（镇）两级医疗机构，正确引导参合农牧民合理就医流向。
（八）任何单位和个人，不得以任何方式和理由骗取和套取新农合资金，应严格控制医疗质量，合理检查、合理用药，严禁冒名顶替、挂床、搭车开药、为门诊观察病员办理住院结算等弄虚作假的行为发生，对因此类行为所发生的费用，经核实后，全部由定点医疗机构承担，情节严重的取消其定点医疗机构资格。
（九）村卫生室不得开设新农合住院病床（实行24小时值班制的中心村卫生室，经县（市）新农合管理中心审批许可的除外）。各乡（镇）卫生院要进一步加强对参合人员住院的管理，不断改善住院条件，加大专业技术人员的培训力度，提高医疗服务能力，为广大农牧民群众提供优质、快捷、低廉的医疗卫生服务。
（十）各级定点医疗机构应严格控制参合人员的门诊和住院费用。门诊年均次费用控制标准如下：村级门诊20元以内，乡（镇）级门诊35元，县（市）级门诊55元。各定点医疗机构住院费用控制标准详见《哈密地区新型农村合作医疗基金管理办法》，各医疗机构不得以分次结算（分解住院）、自行购药、强令患者出院等形式变相加重患者医疗负担和延误患者治疗。参合患者1个月内，因同一疾病住院治疗的，首次之后的新农合补偿费用，由接诊的定点医疗机构全额承担。
（十一）县（市）新农合管理中心对各级定点医疗机构的次均医疗费用情况，要通过媒体予以公示，对一味追求经济效益，医疗费用居高不下的定点医疗机构，各县（市）合管心将以书面的形式要求其整改，整改不见成效的，将取消其定点医疗机构资格。
十一、其他
本方案自公布之日起实施，具体事宜由哈密地区卫生局负责解释。