医疗机构合作计划
九合医发〔2014〕4号
各县（市、区）卫生局、市直定点医疗机构：
根据省卫生厅、省财政厅《关于印发〈江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）〉的通知》和九江市政府办公厅批转的市卫生局、市财政局《九江市新型农村合作医疗大病保险实施方案》要求，通过招标确定中国人寿保险股份有限公司江西省分公司和中国人民财产保险股份有限公司江西省分公司为我市新农合大病保险的商业保险承办机构（合同期三年）。为顺利开展我市新农合大病保险工作，结合《九江市2014年新农合大病保险协议》内容，现就有关事宜通知如下：
一、主要政策
（一）筹资标准及盈利率
新农合大病保险实行市级统筹，本保险期间保费标准为20元/参合人。大病保险合同签订后，从县级财政专户直接向商业保险机构统一划转保费，其中4月份先预拨保费的40%，9月份再预拨保费的40%，剩余的保费待合同年度考核后视考核情况拨付。
2014年大病保险盈利率为6%（包含成本）。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损。非因年中调整新农合政策造成的亏损，全部由保险公司承担。合作双方可根据盈亏情况，在下一年度对相关政策进行适当调整。
（二）保障对象
2014年为修水县、彭泽县、瑞昌市、都昌县、湖口县、武宁县、德安县等7个县（市）参加新型农村合作医疗的全部参合人为被保险人，由市卫生局负责统一向保险公司投保。
2015全市所有县区必须全部开展大病保险理赔服务（包含新增的6个县（市、区）：永修县、共青城市、庐山区、星子县、九江县、开发区），全市所有参加新型农村合作医疗的全部参合人为被保险人，由市卫生局负责统一向保险公司投保。
新生儿出生当年随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，不需再向保险公司另行拨付新生儿保险费用，新生儿可自动享受新农合大病保险待遇。
（三）保障范围
大病保险保障范围是指参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。
（四）保障标准
1.起付线。参照我市上一年度农村居民年人均纯收入，按照大病保险基金支付能力，起付线为9000元。对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%。起付线每参合年度内只扣减一次。
2.合规医疗费用
（1）参合人在各级医疗机构住院期间发生的可报费用纳入合规医疗费用；
（2）按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。其中恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围，在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物（含进口药品），纳入合规医疗费用范围；耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。
3.补偿比例。新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例为50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例为60%；10万元以上部分，补偿比例为70%。
4.封顶线。按参合年度计算，年封顶线为25万元。
（五）理赔办理
理赔事项由保险公司负责主动检索符合条件的被保险人，复印相关资料，并将结算后的赔付款汇入被保险人帐户并通知被保险人。理赔结算完成时限为新农合基本医保补偿结算后15个工作日内。
（1）即时结算
①卫生行政部门与新农合经办机构应支持并配合保险公司大病保险理赔系统与新农合信息系统及定点医疗机构HIS系统实现联网和对接，相关对接费用由保险公司承担，对定点医疗机构就诊的被保险人实现“一站式”即时结算服务。
②对于医疗机构与新农合信息系统目前暂未能实时对接的，卫生行政部门与新农合经办机构应要求保险公司与医疗机构协商，与医院HIS系统对接实现参合人员出院时的即时结算，相关对接费用由保险公司承担。
（2）未即时结算患者的理赔结算服务
患者在各级定点医院、非定点医院住院，多次累计可报医疗费用符合大病保险起付规定的，当新农合基本医保补偿结算后，由保险公司负责主动检索符合条件的被保险人并办理赔付。
（3）对极少数达到赔付条件的漏补对象，参合患者可通过乡级经办机构申请办理或到县级合署办公窗口直接办理。
（4）保险公司在获知被保险人医疗费用超过大病保险起付标准的信息后，可对被保险人所有的医疗费用支出情况进行查实，相关机构应予配合。
二、业务衔接
从2014年10月开始，大病保险结算服务由县级新农合经办机构与商业保险机构合署办公的服务窗口负责办理，以后逐步过渡至定点医疗机构“一站式”即时结算服务。
1.保险公司与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，开展大病保险的管理与服务工作。保险公司应及时联系各地农医局，协商解决合署办公场所问题，按要求设立服务窗口。合署办公人员的配备应符合《江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》规定，即保证新农合大病保险业务服务到位，又兼顾新农合经办业务。大病保险专、兼职服务人员的招聘工作由保险公司负责，与市、县新农合经办机构协商确定，招聘进度可根据新农合大病保险实际工作的需要决定。各市、县专职服务人员中须配备适当具有医学背景的专业人员，专职服务人员应接受保险公司与新农合经办机构双方的日常管理与考核。
2.新农合经办机构要积极配合实现保险公司理赔系统与新农合信息系统的对接，相关对接费用由保险公司承担，协助保险公司提取完成大病保险理赔服务时所必须的被保险人的相关信息。被保险人相关信息包括但不限于以下内容：被保险人姓名、性别、出生日期、证件类型、身份证号码（社会保障号码）、联系方式等。被保险人个人信息需要变更时，由系统对接实时更新或新农合经办机构及时通知保险公司，由保险公司进行变更。保险公司要健全信息保障制度，做好个人信息安全保护，防止个人信息外泄和滥用。
3.各开展大病保险的县（市、区）农医局可向保险公司提供符合大病补偿的人员信息及相关资料（具体情况请保险公司各县（市、区）支公司与新农合经办机构商议），并在合署办公场所提供新农合系统终端接口，授予查询权限，以便合署办公人员可查询参合人员基本医疗信息，协调连接好保险公司大病保险管理信息系统网络。保险公司应会同各县（市、区）农医中心（局）与当地定点医疗机构积极协商，确定驻点办公场所或服务窗口，提供驻点医院信息系统终端接口，并授予查询权限，以便驻院代表及时查询新农合参合人员的医疗信息。
4.保险公司与新农合经办机构要加强协调和沟通，特别是实施初期，要定期召开会议，研究解决问题，优化服务流程，确保新农合大病保险工作有序开展。新农合经办机构合署办公经费须按照《九江市2014年新农合大病保险协议》规定支付，其使用及管理须按照财务政策与规定执行。
三、其它要求
1.保险公司与新农合经办机构共同参与做好大病保险理赔服务培训工作，确保双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传新农合政策和大病保险相关政策，增强群众的参与意识，为大病保险工作营造良好的社会环境。
2.保险公司应设立大病保险资金专用账户，保证资金独立核算管理。保险公司和新农合经办机构要在10月份完成大病保险理赔补偿启动工作，并对已经明确的补偿对象实行分批补偿。
3.两家市级保险公司应于每月3日前向市新农合办提交上月九江市大病保险理赔情况统计表电子版至邮箱：jjswsjhyb@126.com（详见附件）。
4.2015年开展大病保险服务的各县（市、区）应积极作好资金筹集、业务流程优化、信息系统对接等多项筹备工作确保证明年大病保险工作及时有效的开展。
5.根据省卫计委的要求，为了提高新农合基金风险防范能力和管理效率，在统一平台上对接数据接口，各县（市、区）农医局可在做好新农合大病保险工作的同时，与卫生局统一招标确定的各县（市、区）大病保险中标商业保险公司协商启动新型农村合作医疗意外伤害保险工作。
附件：2014年X月九江市大病保险理赔情况统计表（XX公司）
九江市新型农村合作医疗领导小组办公室
2014年10月8日