医疗机构合作计划
2014年德州市居民大病保险工作实施方案
市人社局 市发改委 市财政局市卫生局 市民政局
为做好我市居民大病保险工作，根据省政府办公厅《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）和省人社厅等六部门《2014年山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社字〔2014〕172号）精神，制定本实施方案。
一、主要任务
全面贯彻落实鲁政办发〔2014〕13号和鲁人社字〔2014〕172号文件精神，在居民基本医疗保障基础上，建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，形成我市居民大病保险资金筹集拨付、医疗费用补偿、经办服务监管运行机制，为参保居民提供高效便捷的医疗费用结算服务。
二、资金筹集与拨付
2014年全市居民大病保险人均筹资32元，参保个人不缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。各县市区经办机构按照居民参保人数和人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于2014年5月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委对商业保险机构经办情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。各县市区医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）执行，并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。
三、保障对象、保障范围和支付比例
（一）保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
（二）保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
（三）支付标准。2014年，居民大病保险起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。
（四）20类重大疾病医疗保险过渡政策。对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病，2014年单独给予补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，按医疗费用额度补偿的办法给予补偿，但按额度和按病种补偿合计，每人每年最高给予20万元补偿。
因上述政策过渡，经省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算并与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司谈判确定，2014年居民大病保险需在32元筹资标准的基础上人均增加筹资3元，增加的筹资由基本医疗保险统筹地区政府负担。各县市区要按照本地居民参保人数筹集资金，与人均32元筹资一并按比例同步拨付商业保险机构。
20类重大疾病具体病种的确定，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）>的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)规定执行。20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。
（五）居民大病保险合规医疗费用范围。2014年，居民大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围，按原省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）>的通知》（鲁卫农卫发〔2013〕2号）规定执行。
四、居民大病保险承办和经办管理服务
2014年，省人力资源社会保障厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同。我市居民大病保险由中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司承办。按照收支平衡、保本微利的原则，承办居民大病保险的商业保险公司盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金；亏损由商业保险机构承担。
商业保险机构要根据承办居民大病保险业务的要求，扎实做好相关工作。要在各县（市、区）设立经办服务机构，配备必要的工作人员，主动与医疗保险经办机构配合实现对参保人员的一站式服务。按照省人力资源社会保障厅信息化建设的有关标准和要求，建立和完善居民大病保险信息系统，与各县市区人力资源社会保障部门信息系统搞好对接，与定点医疗机构互联互通。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督，协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。
五、居民大病保险经办流程
居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。
六、相关部门承担的工作
市人社局负责会同市发改委、财政局、卫生局等有关部门加强对居民大病保险工作的日常监督检查，及时查处各种违法违纪行为。做好居民大病保险制度运行情况的跟踪分析和评估工作，及时发现问题、解决问题。
市财政局负责配合市人社局加强对居民基本医疗保险基金和居民大病保险资金的管理，确保资金安全。
市卫生局负责指导各级卫生部门加强对医疗机构及医务人员服务行为的监管，控制医疗费用的不合理支出，防止过度医疗。
市民政局负责指导各县（市、区）民政部门在居民基本医疗保险报销和居民大病保险补偿的基础上，对救助对象给予一定救助，并做好居民大病保险与医疗救助在政策、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。
七、工作进度安排
（一）2014年5月底前，启动全市居民大病保险工作。
（二）2014年6月15日起，全面实施居民大病保险制度,对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。
八、工作要求
（一）统一思想，提高认识。开展居民大病保险工作是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在需求，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是开展党的群众路线教育实践活动的重要体现，对于减轻人民群众医疗费用负担，有效预防因病致贫、因病返贫，具有十分重要的意义。各县（市、区）、有关商业保险机构要深刻认识开展居民大病保险工作的重要性，把思想和行动统一到国家和省市的部署要求上来，进一步增强做好大病保险工作的责任感、紧迫感，统筹协调安排，精心组织实施，切实把这项工作抓紧抓好。
（二）按规定做好居民大病保险资金筹集划拨工作。各县（市、区）人社部门要尽快与承办保险机构对接，核实2014年居民医疗保险的参保人数和相关信息，按照人均35元的筹资标准，认真核算，按规定筹集，及时划拨，确保2014年5月底启动居民大病保险工作。
（三）严格按统一政策开展大病保险补偿工作。居民大病保险制度实施后，各县（市、区）要严格执行省市有关规定，统一政策，统一标准，不得降低基本医疗保险待遇，挤占大病保险资金。商业保险机构要进一步细化大病保险补偿方案，尽快完成药品、诊疗项目目录数据库建立和对码等工作，严格按政策规定进行补偿，确保结算报销及时到位、准确无误。
（四）加快大病保险信息系统建设。开展居民大病保险补偿工作时间紧、任务重，承办商业保险机构要尽快完成大病保险信息系统改造升级工作，在系统对接、报销流程等方面与市、县（市、区）医保经办机构、定点医疗机构进行有效对接，实现对参保人员的即时结算。暂时不能实现网上即时结算的，要在医保经办机构设立结算点，安排专人对纳入补偿范围的参保居民实行一站式补偿服务。
（五）积极开展大病保险宣传工作。各县（市、区）要制定统一的宣传规划，通过多种形式，广泛宣传开展居民大病保险工作的重要意义、政策规定和补偿流程，为开展大病保险工作营造良好的社会氛围。商业保险机构要在人社部门指导下做好大病保险宣传工作，通过印制宣传册、宣传折页等多种方式，向参保居民进行宣传解读，提高政策知晓度。要坚持正确的舆论导向，积极引导社会预期，确保大病保险工作平稳顺利实施。