医疗机构合作计划
各旗县区人民政府， 市直有关部门：
现将《2014 年巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险实施办法》 印发给你们， 请认真贯彻执行。
巴彦淖尔市人民政府办公厅
2014 年 8 月 11 日11
2014 年巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗
大病商业补充保险实施办法
为做好我市新农合大病保险工作， 有效提高参合农牧民大病保障水平， 切实缓解因病致贫、 因病返贫问题， 根据自 治区卫生厅、 发改委、 财政厅、 人社厅、 民政厅、 保监局《关于内蒙古自治区开展城乡 居民大病保险工作的实施意见》（ 内发改医改字〔2013〕277 号） 和内蒙古自 治区卫生厅《关于进一步提高新农合 21 种重大疾病医疗保障水平指导意见的通知》（ 内卫基字〔2012〕1394 号） 文件精神， 结合2013 年全市大病商业补充保险运行状况， 制定本实施办法。
一、总体要求和主要目标
（一）总体要求：坚持“以人为本、 统筹安排、 政府主导、 专业运作、 因地制宜、 机制创新” 的原则， 在保证新农合健康发展并使广大参合人员公平享有的基础上， 支持商业保险机构发挥专业优势， 承办大病保险， 建立覆盖全市的大病保险制度， 构建多层次医疗保险体系和稳健运行的长效机制。
（二）主要目标：在新农合医疗保障的基础上， 健全运行机制， 构建多层次医疗保障体系， 逐步提高参合农牧民重大疾病保障水平， 使因病致贫、 因病返贫问题得到进一步缓解。
二、资金的筹集、 管理与拨付
（一）资金的筹集2014 年商业补充保险资金从新农合筹集基金中按照当年参合农牧民 23 元/人提取， 由巴彦淖尔市卫生局（ 巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗协调领导小组办公室）作为投保人为全市新农合参合农牧民向商业保险机构统一购买新农合商业补充保险， 其中大病保险金 16 元，无责任方意外伤害、 由疾病导致的意外伤害及连续参合的外伤后续治疗保险金 7 元。
（二）资金的管理商业保险机构设立新农合商业补充保险基金专户， 实行专账管理， 独立核算。
（三）资金的调整机制遵循收支平衡、 保本微利的原则， 建立动态调整机制。 商业保险资金盈余率超过 5%的部分全部返还新农合统筹基金，亏损在保费 10%以内由保险公司承担，超出保费 10%的部分，按照新农合 20%、 商业保险机构 80%的比例分担，由保险机构自身原因造成亏损新农合基金不予补偿。 并根据实际执行情况， 在下一个年度调整保费。
（四）资金的拨付商业补充保险资金按照协议签署后一次性划拨 80%资金， 剩余 20%资金经年底考评后按全额、 部分、 不予支付的原则进行拨付，具体考评办法另行制定。
2015 年 5 月 30 日前完成对 2014 年新农合商业补充保险工作的考核， 并按照考核结果拨付考核资金。2015 年 6 月 30 日 24时止为2014 年新农合商业医疗补充保险清算日，亏损额超出保费 10%的部分， 按照 2014 年实际赔付金额计算盈亏， 超过约定日期的赔款计入下一年度合同中。 即亏损额=实际赔付金额-实际到账保费 。
三、大病商业保险保障病种及确诊制度
（一）病种将 12 类重大疾病、 无责任方意外伤害、 由疾病导致的意外伤害及连续参合的外伤后续治疗均纳入新农合商业补充保险范围，12 类重大疾病包括：
1. 乳腺癌
2. 宫颈癌
3. 肺癌
4. 食道癌
5. 直肠癌
6. 结肠癌
7. 胃癌以上各脏器癌症包括原位癌、 转移癌及该脏器的所有恶性肿瘤。
8. 急性心肌梗死（塞）： 包括心肌梗死（塞）， 患者病历中住院病案首页的“主要诊断” 为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）， “其他诊断” 的第一诊断为“急性心肌梗死（塞）” 或“心脏× × 部位心肌梗死（ 塞）”， 属商保大病理赔范围； 住院病案首页“主要诊断” 或“其他诊断” 为“陈旧性心肌梗死（塞）”、“心肌梗死（ 塞） 后遗症” 的， 不属于商保大病理赔范围。 住院病案首页的“主要诊断” 与“诊断证明” 不一致时， 通过分析病历据实判定。
以“冠状动脉粥样硬化性心脏病或冠心病” 为疾病名 称筛选病例流转到商保系统后，依据上述标准判定理赔责任。
9. 脑梗死（脑梗塞）：不同程度、 不同部位的脑梗死（ 塞）均属于商保大病理赔范围， 包括陈旧性脑梗死（塞）和脑梗死（塞）后遗症等。
10. 慢性粒细胞白血病11. 血友病12. 艾滋病机会性感染。
（二） 重大疾病的确诊制度以上病种需在二级及以上医疗机构确诊， 医疗机构需为患者出具诊断证明， 大病确诊以医疗机构认定的主要诊断为依据。 新农合经办机构、 开展即时结报的定点医疗机构要严格按照上述病名进行选择。
四、大病商业补充保险补偿对象、 范围、 补偿比例及责任免除
（一）补偿对象保险对象为当年参合农牧民。 新生儿在出生当年， 随参合父母自动享受大病保险待遇， 自第二年起按规定缴纳参合费用。
（二）补偿范围、 比例
1、 确诊患有上述重大疾病患者住院期间发生的医疗费用（包括恶性肿瘤门诊放化疗费用） 新农合按政策补偿后， 由商业保险机构对新农合可报医疗费用给予二次补偿， 双方补偿后个体可报医疗费用的补偿比例达到 85%。 大病保险补偿不设起付线和封顶线。
对 12 类重大疾病的一次性花费在 3 万元以上的参合患者按医药总费用进行分级累进三次补偿， 花费在 3 万元（ 包括 3 万元）至 6 万元之间的医药总费用按照 5%进行补偿，6 万元（包括 6 万元） 至 10 万元之间的医药总费用按照 10%进行补偿，10 万元（ 包括 10 万元）以上的医药总费用按照 15%进行补偿。
2、 无责任方意外伤害、 由疾病导致的外伤及连续参合的外伤后续治疗均交由商业保险机构经办、 补偿， 商业保险公司按住院可报费用扣除起付线后 30%给予补偿。 封顶线 10 万元。
（三）责任免除
1、经调查核实属舞弊行为的医疗费用；
2、已参加城镇职工、 居民医疗保险人员的医药费用；
3、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；
4、参合农牧民从事非农牧业生产经营过程中发生的意外伤害；
5、参合农牧民在市内非定点医疗机构诊疗产生的医药费及未办理新农合转诊转院异地就诊备案手续的；
6、因交通肇事、 自杀、 斗殴、 自残、 服毒、 酗酒、 犯罪、医疗事故等行为发生的医药费用；
7、应当由公共卫生负担的；
8、非功能性、 治疗性美容、 整形手术所发生的的医药费用；
9、违反道路交通法的；
10、境外就医的；
11、市新型农村牧区合作医疗领导小组审核认定不符合报销的其它费用。
五、大病商业补充保险受理的时限
大病商业补充保险有效受理时限为自 新农合报销完毕之日起 6 个月内。 经系统筛选符合补助条件， 但无法联系当事人的，商业保险机构应及时通过电台、 电视台、 报纸等新闻媒体进行公示。 因参合人员 自身原因导致超出报销期限 6 个月之外的按应补费用的 50%进行赔付， 追溯期为 2 年（以参合患者入院之日起），超出 2 年的商业保险机构不予赔付。
六、大病商业补充保险补偿流程
（一）符合大病商业补充保险补偿范围的参合人员 在实行即时结报的市域内定点医疗机构就诊的， 出院结算实行新农合补偿与大病商业保险补偿“一站式” 即时结报。 商业保险机构经过新农合经办机构授权， 可依托新农合信息系统建立大病商业保险结算信息系统。
（二）符合大病商业保险补偿范围的参合人员在市外医疗机构就诊的，参合人员 先到参合地新农合经办机构办理补偿申请，并将申请大病补充商业保险补偿所需的材料提交旗县区新农合商业保险经办机构审核后予以支付。 在市域内定点医疗机构就诊的， 新农合现场补偿后， 参合人持相关材料到指定医疗机构商保理赔窗口办理商保补偿。
（三） 申请大病商业补充保险补偿，需提供以下材料1、 参保人员的合作医疗证， 身份证或户籍证明原件及复印件；2、 医疗机构出具的住院病历复印件和诊断证明原件，外转患者同时提供医药费用清单；
3、 新农合结算单原件或经合管办盖章确认后的复印件；4、 参保人员的银行卡账号、 户名、 开户行；5、 被保险人的联系电话；6、 如有委托他人办理理赔事宜的，需被保险人本人出具委托书说明原因并提供委托人和受托人的身份证复印件；
7．其他相关证明和资料；
（四） 无责任方意外伤害及由疾病导致的意外伤害
1、 报案：参合人员发生保险责任范围内意外伤害事故后，市内由所住新农合定点医疗机构在患者就诊 72 小时内向当地新农合联合办公室电话进行报案。 出险报案实行一事一报制度。 被保险人在市外、 省外发生事故， 由被保险人、 受害人或其代理人在 5 个工作日 内向参合地新农合联合办公室报案， 保险公司安排现场查勘。
2、 联合办公室在接到报案后， 由承保公司在 24 小时内开展现场查勘，查清事实、 确定保险责任。
3、 意外伤害查勘及赔付由保险公司负责。 理赔从受理被保险人相关资料之日起 30 日内完成审核结报， 存有异议核实有一定难度的， 可延长至 60 日内审核结报(经核定不属于保险责任的除外)。
4、 参合人员未按照要求时限办理报案及报销手续的， 有效受理时限为自 出院之日起 6 个月内。 因参合人员自 身原因导致超出报销期限6 个月的按应补费用的 50%进行赔付， 追溯期为 2 年（自事故发生之日起），超出 2 年的商业保险机构不予赔付。
（五） 对符合商保理赔的案件， 保险公司需在接到补偿申请的 15 个工作日 内完成赔付， 补偿金通过银行卡支付给被保险人，按月将补偿结果进行公示。 如理赔资料不全， 商业保险公司需在3 个工作日内一次性告知被保险人提供所需材料。 全部或部分拒付费用时，保险公司应向被保险人做出书面解释。
七、新农合大病商业补充保险组织机构及职责
成立由政府牵头， 卫生、 财政、 保险公司等部门负责人组成的巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗商业保险领导小组， 领导小组下设办公室， 办公室主任由新农合管理办公室主任兼任， 保险公司各派一名 副总经理以上人员担任副主任。 承保保险公司要共同派员 组建市及旗县区新农合联合办公室， 在经办新农合保险业务过程中， 与各级卫生局新农合管理办公室齐抓共管、 形成合力，共同推动新农合保险的顺利实施。具体职责如下：
（一）领导小组办公室职责
1、认真贯彻落实国家、 自治区有关新农合商业医疗保险的方针、 政策和规定， 并做好宣传工作；
2、建立和完善相关工作程序、 管理制度，严格执行新农合政策， 做好商业保险范围内参合农牧民的承保、 理赔工作；
3、负责对全市新农合商业补充保险业务的实施、 检查及管理，并对新农合商业医疗保险工作中存在的问题进行协调；
4、负责做好辖区内新农合商业补充保险业务的投保、 理赔、统计、 分析等。
（二）新农合联合办公室职责
1、由承保保险公司共同派出人员组成联合办公室， 派出工作人员 常驻联合办公室负责具体工作；
2、负责商保报表的审核、 汇总和报送，并将报送结果反馈商保公司；
3、负责新农合定点医疗机构的监管；
4、负责处理商保理赔中的投诉举报事件，对有异议的意外伤害进行调解和仲裁；
5、负责对市外住院患者材料的审核，并向承保公司出具审核意见；
6、负责做好宣传工作及其它服务事项；
（三）新农合管理办公室职责
1、负责与保险公司签订合同；
2、负责向承保公司提供参合人员详细名单；
3、负责对保险公司及定点医疗机构的监管；
4、负责定期向上级主管部门及政府汇报新农合保险运行情况；
5、负责理赔审核认定，对有争议赔偿的最终仲裁， 对有重大异议理赔必要时可由新农合管理办公室聘请相关专家组进行仲裁；
6、负责协调保险公司补偿系统与新农合系统及定点医疗机构系统的对接，费用由承保公司承担。
（四）保险公司职责
1、负责向联合办公室派驻工作人员，在旗县区综合医院和市医院设立理赔窗口；
2、负责按照联合办公室审核意见及时向新农合住院患者支付补偿款；
3、定期向各级新农合管理办公室按月提供银行对账单、 理赔统计报表及各类报表；
4、负责日常与新农合保险相关的所有客户服务工作；
5、负责信息系统的建设对接，实现医疗费用即时结算；
6、提供保险手册。 内容包括但不限于：理赔须知、 保险服务须知、 项目 小组人员与联系方式、 报案电话等。
7、配合新农合管理办公室召开大病补充保险联席会议， 针对重大赔案、 久拖未决案件、 争议案件及承保中存在的问题等进行沟通协商处理， 服从新农合管理办公室的最终仲裁， 加快案件处理；
8、保险公司应成立专门负责新农合意外伤害核查的机构，负责市内意外伤害的责任认定， 并及时向联合办公室出具核查情况说明， 并利用全国网点优势负责全市新农合市外外伤住院患者的核查；
9、负责对参合患者投诉、 举报以及报销做好解释回复。
八、争议处理
参与全市新农合工作的各经办机构、 定点医疗机构及参合人员如与商业保险机构发生纠纷， 市新农合管理办公室有权依据新农合相关政策及规定进行裁决和处理。
九、建立投诉制度
（一） 投诉处理
如保险公司未有效履行约定的各项规定而受到被保险人投诉， 巴彦淖尔市新农合管理办公室或新农合联合办公室促办无效的， 由被保险人、 市新农合管理办公室、 市新农合联合办公室三方共同确认后采取如下处理办法：
1、第一次确定为有效投诉，警告被投诉的保险公司并责令改正；
2、第二次确定为有效投诉，通报批评被投诉的保险公司并责令改正；
3、保险公司发生超过 3 次（ 含 3 次）以上的有效投诉的，保险公司项目 领导小组应更换该公司专项服务小组组长和组员。
4、累计出现六次及以上有效投诉的，取消保险公司参与此项目的承保资格。
注：有效投诉定义：
1、超过服务时效投诉：对于超过保险合同中约定的各项时限要求的，经被保险人提出证据(例如电子邮件、 快递签收时间等) 的， 记为有效投诉；如任何一项时限拖延超过 3 个月的，则投诉次数作加倍处理；
2、服务态度投诉：对于保险人因服务态度提起的投诉， 保险公司应认真调查， 如与事实相符，记为有效投诉。
（二）项目 领导小组或专项服务小组应设立专门的投诉受理热线电话。
十、本实施办法自 2014 年 1 月 1 日零时起执行， 新农合参合人的保险期限为 2014 年 1 月 1 日零时出院至 2014 年 12 月 31日二十四时出院。