医疗机构合作计划
市医保中心，各旗县区医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各参保人员：
根据市人民政府《关于印发呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施方案的通知》（呼政发〔2013〕197号）要求，我局制定了《呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施办法》，现予印发，请遵照执行。
2013年12月1日
呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作
实 施 办 法
第一章 总 则
第一条 为减轻参保居民医疗费用个人负担，进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次的医疗保障体系，根据市人民政府《关于印发呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施方案的通知》（呼政发〔2013〕197号），结合我市城镇居民医疗保险运行实际，特制定本办法。
第二条 本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的所有参保人员。城镇居民参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗保险。原城镇居民大额医疗保险调整为城镇居民大病补充保险。
第三条 城镇居民大病补充保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一待遇标准、统一业务流程。
第四条 城镇居民大病补充保险的医疗管理参照《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法》（呼政发〔2007〕78号）及其相关政策和规定执行。
第五条 城镇居民大病补充保险由中标的商业保险公司（以下简称承办机构）代理。承办机构通过政府招标的方式确定。市医疗保险管理中心（以下简称经办机构）按参保缴费人数总量统一向承办机构投保。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，合同双方可以提前终止合作或解除合同，情节严重的依法追究责任。
第六条 市、旗县区人力资源和社会保障局是全市城镇居民大病补充保险工作的主管部门，负责组织实施和监督管理。市经办机构负责对承办机构代理业务的指导、监督、考核工作。旗县区经办机构具体负责参保核定、基金筹集、数据库建立维护及政策宣传工作。
第二章 基金筹集和使用
第七条 城镇居民大病补充保险筹资标准为每人每年35元，其中参保居民每人每年20元的大额医疗保险费全部用于大病补充保险，居民基本医疗保险基金按每人每年15元的标准划入大病补充保险基金。居民本人不再另行缴费。
第八条 按照社会保险基金收支两条线管理规定，所筹资金由财政单独列户管理，市医保经办机构按支付程序逐级请示支付，其中80%划转商业保险机构，其余20%作为年度考核预留款，考核后予以结算。旗县区医保经办机构每年12月上旬向同级财政部门提出大病补充保险基金提取和上解计划，在12月中旬前将大病补充保险基金一次性划入市大病补充保险基金财政专户。
第九条 城镇居民大病补充保险基金的拨付、支付，按自治区财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅、保监会转发《财政部、人力资源和社会保障部、卫生部、计生委、保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡大病保险财务列支办法》的通知（内财社〔2013〕1046号）、市人民政府《关于印发呼和浩特市城镇居民大病补充保险工作实施方案的通知》（呼政发〔2013〕197号）和《合同》约定结算。
第十条 城镇居民大病补充保险设立起付标准和最高支付限额，属于下列范围的按规定比例支付医疗费，具体支付范围如下：
（一）参加居民保险，包括基本医疗保险和大病补充保险，并连续缴费在等待期满的。
（二）大病补充保险起付标准以上最高支付限额以内的个人负担费用；
（三）无第三方责任意外伤害发生的医疗费用；
（四）经过批准的甲类特殊慢性病费用。
第十一条 承办机构在代理城镇居民大病补充保险业务获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。按照收支平衡、保本微利的原则，城镇居民大病补充保险年盈利率应控制在5%以内。实际赔付率低于95%赔付目标的剩余费用全部返还城镇居民大病补充保险基金；超过部分按合同约定承担。
第十二条 城镇居民大病补充保险基金实行收支两条线，财政专户管理，单独建帐，单独核算，专款专用，不得挪作他用。
第三章 待遇标准
第十三条 城镇居民大病补充保险待遇享受时间、结算年度与城镇居民基本医疗保险一致。
第十四条 城镇居民大病补充保险年度起付标准为年度累计个人负担费用3万元；年度最高支付限额为10万元。
超标服务设施费用、特需服务费用、非大病补充保险规定范围的个人负担费用和卫生部门规定的非疾病诊疗项目费用不得列入大病补充保险起付标准和支付范围。
第十五条 城镇居民大病补充保险基金按照“分段计算、累加支付”的方式结算，并按以下比例支付：
（一）30000元以上至50000元（含50000元）的个人负担费用，按60%比例支付；
（二）50000元以上至80000元（含80000元）的个人负担费用，按70%比例支付；
（三）个人负担费用在80000元以上的医疗费用，按90%比例支付。
第十六条 备案登记的意外伤害医疗费用，全部由城镇居民大病补充保险基金支付，低于大病补充保险起付标准的门诊和住院费用，分别执行《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法补充规定》（呼政发〔2008〕60号）和《关于调整城镇居民基本医疗保险待遇水平的意见》（呼人社字〔2011〕22号）文件标准；超过大病补充起付标准的，按本办法标准执行。
第十七条 根据基金收支情况，城镇居民大病补充保险费筹资缴费标准、待遇水平和年度最高支付限额，可作相应调整。
第十八条 承办机构要严格执行国家、自治区财务管理规定，遵守医保定点医院的各项规章制度，建立健全内部管控制度，充分发挥自身优势，提供与基本医疗保险“一站式”即时结算服务，使城镇居民大病补充保险与城镇居民基本医疗保险业务实现无缝对接，保证参保人员按时足额享受待遇。申报备案外转人员的医疗费用，按《合同》约定给予及时结算。
第四章 监督管理
第十九条 建立日常抽查和投诉受理等方式进行监督检查，督促承办机构不断提高服务质量和水平。对承办机构代理城镇居民大病补充保险业务发生以下行为的，可提前终止合同，情节严重的，依法追究责任：
（一）有意延误履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务的；
（二）违反规定泄露参保人员信息的；
（三）在代理保险业务过程中借职务和工作之便索受贿赂，谋取私利的；
（四）未按规定及时报送业务报告、报表、资料的；
（五）编制或者提供虚假业务数据的；
（六）其他违规违法行为。
第二十条 市定点医疗机构要继续完善内部管理机制，如违反规定骗取医疗保险基金的，依据《社会保险法》有关规定予以处罚。
第二十一条 经办机构、承办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门责令追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 参保居民有下列行为之一的，停止其享受当年城镇居民大病保险待遇。造成基金流失的，应追回损失基金；情况严重的，依法追究相关责任。
(一)将本人《医疗证》转借他人就医的；
(二)冒用他人《医疗证》就医或将他人医疗费用记入本人住院费用的；
(三)采用其他手段套取医药费用报销的；
（四）其他违规违法行为。
第五章 附 则
第二十三条 保险人、投保人、被保险人发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决，经协商无法解决的，可提请仲裁机构裁决或向人民法院起诉。
第二十四条 本办法从2014年1月1日起施行。2007年10月1日公布的《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法》的有关城镇居民大额医疗保险规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。