医疗机构合作计划
大冶市、阳新县、各区人民政府，市政府各部门：
《黄石市新农合大病保险实施办法（试行）》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
2013年8月8日
黄石市新农合大病保险实施办法（试行）
为做好我市新农合大病保险工作，有效提高参合农民大病保障水平，切实缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《省政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发〔2013〕6 号）和《省卫生厅、省财政厅、省医改办关于印发湖北省新农合大病保险工作实施办法（试行）的通知》（鄂卫发〔2013〕17 号）精神，特制定本实施办法。
一、基本原则和主要目标
新农合大病保险，是指参加新农合的居民，在一个自然年度内，因疾病发生高额医疗费用，在享受新农合补偿的同时，个人自付合规医药费用超过规定数额，由承保保险公司按政策规定比例给予补偿的一种补充医疗保障制度。
（一）基本原则。坚持以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的新农合大病保险制度，健全运行机制，构建多层次医疗保障体系,切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
（二）主要目标。从 2013 年开始，在全市范围内启动新农合大病保险工作，全市统一大病保险报销政策。覆盖全市所有参合人员，大病保险对新农合报销后的高额合规个人负担费用，实际支付比例不低于 50%。到“十二五”期末，全市新农合大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，参合群众大病自负费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题进一步得到缓解。
二、筹资标准和保障内容
（一）筹资标准。为提高抗风险能力，新农合大病保险实行市级统筹。2013年，全市新农合大病保险筹资标准为人均不高于 20 元，在新农合基金中列支。今后，根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整大病保险筹资标准。
（二）保障对象。新农合大病保险对象为当年参合的居民。错过缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。
（三）保障范围。大病保险的保障范围主要是在参合人住院治疗和门诊特殊慢性病发生高额医疗费用的情况下，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。合规费用的具体范围按照省卫生厅《关于新农合大病保险报销范围的通知》（鄂卫通〔2013〕 162 号）文件精神及我市的实际情况另行制定相关规定。
（四）起付线标准。2013 年，全市新农合大病保险起付线标准统一为 8000元，年内只扣除一次，不含每次住院起付线标准以下个人负担部分。农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。今后，根据大病保险运行情况适时调整。
（五）保障水平。2013 年全市新农合大病保险报销比例统一，个人自负合规医疗费用 8000 元以上至 3 万元（含 3 万元）部分报销 50%，3 万元以上至 5万元（含 5 万元）部分报销 60%，5 万元以上部分报销 70%。今后，根据大病保险运行情况适时调整，并向社会公布。
三、承办方式
（一）承办主体。新农合大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办我市新农合大病保险业务。
（二）招投标。按照公开、公平和公正的原则，规范商业保险机构招标工作。招标主要包括筹资标准、帐户设置、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、配套的承办与管理力量等内容。符合我省承办城乡居民大病保险基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，市新农合管理经办机构向参加招投标的商业保险机构根据精算要求提供与大病保险相关的数据及明确的保险责任范围。
（三）合同管理。与中标保险公司合作期限原则上不低于 3年。市卫生局参照省统一制定的合同范本每年与中标保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利与义务。承保保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。合理控制商业保险机构盈利率，2013年新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的 5%以内，具体控制比例通过招标确定并写入保险合同。今后，根据大病保险实际运行情况进行调整。要在保险合同中明确政策性亏损的调整机制。
四、就医与补偿
（一）就医。大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。
（二）即时结报。承保保险机构要加强与新农合经办服务机构的衔接，为在市、县（市）内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。承保保险机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参合患者自负费用超过大病保险起付线时，承办机构的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。对于可能符合新农合报销的意外伤害大病保险病例，承保保险机构可预先介入大病保险补偿程序，与新农合经办机构一起共同完成外伤原因的调查。承保保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，鼓励承保保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。
（三）非即时结报。非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件；合作医疗卡原件；出院小结及诊断证明；医药费用总清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，由承保保险经办机构一次性 —6— 告知所需材料，在收到大病保险赔付申报资料之日起，10 个工作日内办结赔付。最大限度方便参合居民报销。同时，积极探索承保保险机构与新农合经办机构合署办公模式。承保保险机构要在新农合经办机构设立服务窗口，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。五、监督管理
（一）规范大病保险资金管理。市卫生局在市财政社保专户中建立新农合大病保险资金专账；大冶市、阳新县按照本地区参合人口数量和市招标确定的年度新农合大病保险人均筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，按规定直接从当地新农合基金专户划拨至市级财政社保专户；市卫生局再根据与承保保险机构签订的保险合同约定，分期分批拨付大病保险保费。按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管。承保保险机构承办大病保险获得的保费要按照财政部和省财政厅制定的大病保险资金管理办法进行核算，确保资金安全，保证偿付能力。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定综合费率以下时，承保保险机构获得所有结余部分；结余超出合同约定综合费率以上时，承保保险公司获得合同约定综合费率部分，剩余部分全部划转到市财政社保专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损由市卫生局与承保保险机构根据合同约定划分新农合基金与承保保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由承保保险机构承担。
二）加强对商业保险机构的监管。要建立起以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法，市卫生局联合市财政局定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进承保保险公司提高服务质量。市、县新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承保保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（三）加强医疗机构和医疗费用管理。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参合农村居民实际受益水平，承保保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。承保保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果将纳入承保保险机构考核体系，考核结果作为保费拨付的重要依据之一。
（四）建立健全社会监督机制。采取多种形式，将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。同时，承保保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。
六、工作要求
（一）加强组织领导。市医改领导小组负责新农合大病保险工作的领导和组织协调，贯彻落实国家和省关于新农合大病医疗保险的各项方针、政策，统筹协调研究解决我市新农合大病保险工作中遇到的新情况和新问题。卫生部门负责加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承保保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。财政部门对利用新农合基金向承保保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理，配合卫生部门对承保保险机构监督考核。审计部门负责按规定进行严格审计。监察部门负责对新农合大病保险基金相关监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对承保保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
（二）加强服务能力建设。承保保险机构要建立大病保险专业队伍，配备专业服务人员，加强对专职服务人员培训，利用宣传单、宣传栏等方式宣传新农合大病保险报销政策。新农合经办机构要加强新农合信息系统的建设，探索与承保保险机构合署办公模式，督促承保保险机构及时让参合患者获得大病保险待遇。各级新农合定点医疗机构要提供“一站式”即时结算服务，对医务人员要进行新农合大病保险政策培训，要求医务人员根据病情做到合理诊治。
（三）加强保障制度间的衔接。要做好新农合、大病保险、医疗救助等各项制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的政策联动作用。要建立卫生行政主管部门、财政部门、民政医疗救助部门、新农合管理经办机构、商业保险机构、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，保证参合患者及时便利地享受各项医疗保障政策。
（四）加强监测评估。商业保险机构应按月向市、县（市）新农合经办机构提交大病保险赔付费用情况表，每季度提交资金使用情况分析报告，按考核年度提交总结报告。市新农合管理经办机构要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并上报年度评估报告。
（五）做好宣传引导。各级卫生行政部门要以多种形式加大新农合大病保险政策宣传，让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容，增强全社会的保险责任意识。同时，要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。黄石市新农合大病保险报销政策从2013年1月1日起执行。本实施办法未规定的，依据省相关文件规定执行。本实施办法由黄石市卫生局负责解释。