医疗机构合作计划
各县、区人民政府，市直各有关委、局、办：
《大同市关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
大同市人民政府办公厅
2014年5月6日
大同市关于进一步完善医疗救助制度的实施意见
为进一步完善医疗救助制度，加快推进医疗救助“一站式”服务体系建设，实现医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的有效衔接，按照《国务院关于进一步加强和改进最低生活保障工作的意见》(国发〔2012〕45号)要求，现就我市进一步完善城乡医疗救助工作提出如下意见。
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想：
全面贯彻党的十八大和十八届三中全会精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，着力解决城乡困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，提高城乡医疗救助制度的科学性和执行力。
（二）基本原则：
1.坚持从我市经济、社会发展实际水平和财政支付能力出发，保障困难群众基本医疗需求。2.坚持统筹协调，做好医疗救助制度与相关医疗保障制度的工作衔接和政策配套，确保各项医疗保障制度形成合力，充分发挥各项制度的整体效能。3.坚持属地管理、分类施救、公开便捷，充分发挥医疗救助的救急救难作用。4.坚持便民利民、简化程序，不断优化医疗救助操作程序，规范工作流程，完善服务管理。
二、救助对象和范围
（一）享受我市医疗救助的对象包括：
1.城乡最低生活保障对象；
2.农村五保供养对象及在乡不享受公费医疗的重点优抚对象；
3.社会救助管理部门决定的、确需救助的其他特殊困难对象。
（二）救助对象有下列情形之一的，不享受医疗救助：
1．违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等发生的医疗费用；
2．违章造成交通事故或工伤事故的；
3．整容矫形、镶牙配镜、康复医疗以及保健等产生的费用；
4.普通上呼吸道感染、性传播产生的费用。
（三）我市医疗救助范围：
在重特大疾病和常见病种救助的基础上，依据国家有关规定新增四大救助病种:艾滋病、苯丙酮尿症、儿童先天性心脏病和儿童先天性脑瘫。
三、救助形式和标准
（一）资助特殊困难群体“参保”、“参合”救助。城市低保对象中的“三无人员”、未成年孤儿参加城镇居民基本医疗保险，按照《关于做好城镇困难居民、重度残疾居民参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》（同劳社字〔2008〕106号）第一条中确定的缴费标准，由县（区）低保管理部门为其支付个人需缴费用；农村五保供养对象和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象，由县（区）低保管理部门为其支付个人需缴费用。
（二）住院医疗救助。住院实施“一站式”城乡医疗救助即时结算服务。城乡低保对象、农村五保供养对象和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象因病住院治疗，经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销以及优抚对象医疗补助后，通过其所住医疗机构的“一站式”救助窗口办理出院结算手续，对个人实际承担的医疗费用按60%给予救助，全年累计救助金额不超过20000元。
（三）门诊医疗救助。城乡低保对象、农村五保供养对象和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象患病不需住院治疗，但需长期院外治疗或药物维持的，采取定期定额救助的形式，每年给予1000元医疗券（卡）。市、县（区）用于门诊救助的资金不得超过当年医疗救助资金总额的15%。
（四）临时医疗救助。患有重特大疾病、治疗费用较高且造成家庭基本生活困难的，住院费用按城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗制度规定报销或补偿后，个人负担的医疗费用超过50000元的，可申请临时医疗救助，全年累计救助金额不超过5000元。市、县（区）用于临时医疗救助的资金不得超过当年医疗救助资金总额的10%。
（五）医疗体检救助。凡持有我市城乡居民最低生活保障金领取证的城乡低保对象，可在市、县（区）低保管理部门指定的医疗机构享受医疗体检服务。体检费用由低保对象、低保定点医疗机构和低保管理部门各承担1/3。
（六）大病关怀救助。城乡低保对象、农村五保供养对象和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象罹患恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化等重特大疾病，病情处于晚期，拒绝到低保定点医疗机构接受治疗的，由本人提出申请，按照程序审核批准后，可给予一次性的大病关怀救助金，救助金额不超过5000元。
（七）定点医疗机构和定点药店优惠减免。市、县（区）低保管理部门可与当地卫生部门制定、完善定点医疗机构和定点药店的优惠减免政策，向社会公布并监督定点医疗机构和定点药店执行。
（八）其它形式的救助。各县（区）要积极争取慈善、捐赠等部门的支持，调动社会各方面的力量参与医疗救助，整合救助资源，逐步建立并完善慈善援助、爱心捐助等制度，进一步减轻城乡困难群众的医疗费用负担，弥补城乡医疗救助的不足。
四、资金筹集与管理
（一）从2014年1月起，城乡医疗救助资金实行集中统筹使用，各级财政部门应积极筹集医疗救助资金。医疗救助资金主要通过上级补助、本级预算安排和社会捐助等渠道筹集。除中央补助的以外，救助资金按照城乡低保对象、农村五保对象和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象总人数的4%罹患慢性病或常见病、人均救助2000元，2%罹患大病、人均救助4000元来测算，省、市、县三级按4∶3∶3的比例负担。
（二）市、县（区）财政每年年初根据城乡医疗救助对象人数的需要及财力状况安排医疗救助资金，并列入当年本级财政预算，一次拨付各级低保管理部门资金专户。
（三）城乡医疗救助资金实行专款专用，专账管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
五、医疗救助金申请、审批和发放程序
（一）医疗救助程序。
市、县（区）低保管理部门要本着为民、利民、便民原则，缩短救助审核审批周期，做到及时审定，及时救助。卫生、人力资源和社会保障等部门要密切配合，努力实现信息的及时充分共享，减少困难群众的申请审批环节。
1．个人申请。申请人应当向户口所在地的乡镇人民政府或街道办事处提出书面申请，填写《大同市城乡居民最低生活保障医疗救助申请表》，并提供相关证明材料。
①住院医疗救助：救助对象应在当地的低保定点救助医疗机构住院，并到当地的城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险机构登记备案；救助对象凭定点医疗机构开具的住院通知书、身份证、低保证或农村五保供养证的原件和复印件，在三个工作日内到户籍所在地的低保管理部门办理审批手续，并交由定点救治医疗机构作为费用结算凭据；住院费用由定点医疗机构在出院时即时结算，患者只需支付自己应当支付的费用。
②门诊医疗救助：救助对象首次申请医疗救助券（卡）时需提供户口簿、身份证和低保证的复印件以及市级低保定点医疗机构出具的病情诊断书，市级低保管理部门将其相关资料存档备案；患有慢性病的救助对象，再次申请时需提供市级低保定点医疗机构出具的当年最近的病情诊断书，市级低保管理部门根据备案花名发放门诊医疗救助券（卡）。
③临时医疗救助：符合临时医疗救助条件的城乡困难对象应以家庭为单位，由户主向户籍所在地的乡镇人民政府或街道办事处提出书面申请，填写《大同市临时救助申请审批表》，并提供户口簿、身份证、低保证或五保证、伤残证、优待抚恤证和医院病历的复印件以及低保定点医疗机构出具的病情诊断书、正式医疗费用收据等证明材料。
④医疗体检救助：救助对象需提供户口簿、身份证和低保证复印件，由低保定点医疗机构审验并登记低保对象姓名及身份证、低保证号。
⑤大病关怀救助：救助对象需提供户口簿、身份证、低保证和医院病历复印件以及低保定点医疗机构出具的病情诊断书。
2．街道办事处（乡镇人民政府）审查。街道办事处（乡镇人民政府）对申请人提供的城市低保对象医疗救助申请材料要进行认真审查，有疑问的要采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，对其医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，对符合条件的，加注意见后上报县（区）级低保管理部门审核；对不符合条件的，将材料退给申请救助对象，并在申请表上说明理由。
3．市、县（区）低保管理部门审批。市、县（区）低保管理部门对上报的医疗救助申请材料要进行认真审核，符合条件的核准其享受低保医疗救助待遇，按规定的医疗救助标准加注审批意见后执行；对不符合条件的，将材料退退给申请救助对象，并在申请表上说明理由。
（二）资助“参保”或“参合”程序。
1．城镇低保对象“参保”登记时身份界定由其所在县（区）低保管理机构具体负责，并出具有效证明材料。
2．城镇低保对象“参保”登记时应携带户口本、最低生活保障金领取证及复印件（留存）或残疾人证及复印件（留存），本人户口所在县（区）民政局或残联出具的相关证明到户籍所在地社区（学校）的劳动保障平台填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。
3．市、县（区）劳动保障部门提供保障对象名单，市、县（区）低保管理部门审核后，将城镇低保对象“参保”个人需缴费用由“城市医疗救助资金”专户划拨至“城镇居民基本医疗保险基金”专户，个人不再缴纳“参保”费用。
4．新型农村合作医疗经办机构根据民政部门核定的救助对象，直接为其办理“参合”手续；县（区）低保管理部门将农村五保对象和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象“参合”个人需缴费用由“农村医疗救助专项资金”专户划拨至“新型农村合作医疗基金”专户，个人不再缴纳“参合”费用。
六、医疗机构救助服务
（一）市二医院、四医院、六医院、中医院、新建康医疗管理有限责任公司、现代医院和中国人民解放军322医院为低保医疗救助定点医院，市低保中心与其统一签订协议后向社会公布。
（二）救助对象原则上到低保定点医疗救助机构就诊，定点医疗机构不能治疗确需外出转诊治疗的，经市、县（区）低保管理部门批准后，按标准享受医疗救助。
（三）定点医疗机构应按照本地基本医疗保险或合作医疗用药目录、诊疗项目及医疗设施目录，为救助对象提供医疗服务。
（四）定点医疗机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。
七、组织实施和工作管理
民政、财政、卫生、人力资源和社会保障、药监、审计、监察等有关部门要加强对市、县（区）两级城乡医疗救助资金的监督管理，确保城乡医疗救助资金按时拨付，合理使用。
（一）医疗救助在市政府领导下，统一组织实施，并负责制定本级城乡医疗救助有关制度，由民政部门负责日常管理工作，有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。
（二）民政部门是城乡医疗救助工作的主管部门，负责本地区医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理等工作，抓好各项救助政策的落实，做好城乡医疗救助对象的资格审核，按时与定点医疗机构进行结算。
（三）财政部门负责医疗救助资金的筹集和管理，根据民政部门提出的支付计划，及时审核、下发救助资金；建立与救助对象和业务量挂钩的工作经费保障机制，按照城乡低保、农村五保和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象每人每年5元的标准安排城乡医疗救助工作经费，纳入县（区）财政年度预算。
（四）卫生、药监部门要加强对定点医疗机构和定点药店的医疗服务和药品经营行为的监管，规范定点医疗机构的医疗服务行为和基本药物目录、诊疗目录范围的使用。同时做好相关费用的减免、基本医疗报销、医疗救助、自付费用的计算等工作，杜绝服务不规范和过度医疗等现象的发生；监督定点医疗机构和定点药店按规定落实优惠减免政策，配合民政部门做好医疗救助与新型农村合作医疗制度的衔接工作。
（五）人力资源和社会保障部门要协同民政部门做好医疗救助制度与城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险的衔接工作。
（六）审计、监察部门负责对城乡医疗救助资金实施专项监督，确保城乡医疗救助资金按时拨付和合理使用，查处挤占、挪用等违法、违规行为。对城乡医疗救助资金使用不当、贪污、挪用的单位和工作人员，除追回经济损失外，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。
（七）定点医疗机构和定点药店要按照基本医疗保险所规定的用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，为城乡医疗救助对象提供医疗服务。要严格执行城乡医疗救助的相关规定，遵守医规医德，保证服务质量，不得在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假、营私舞弊，对违反规定的要进行严肃处理，情节严重的依法追究其行政责任和法律责任。要安排专人负责医疗救助工作，将优惠项目和标准向社会公布，为救助对象提供方便、快捷、优质的就医购药条件。
定点医疗机构要建立“一站式”即时结算服务平台，设立医疗救助专门窗口，设置标识牌，配备专门工作人员和相关设备；负责“一站式”即时结算服务工作，对出院的救助对象实行即时救助服务；在每季度最后一个月的月底，审核、上报本季度医疗救助资金结算报表和相关材料。对因审核把关不严造成的不符合规定的资金支出，由定点医疗机构承担。
八、责任处罚
（一）各有关部门、单位和个人须按要求如实提供所需证明材料，配合定点医疗机构做好各项医疗救助工作。
（二）各有关部门要严格执行医疗救助政策，对违反规定、玩忽职守、徇私舞弊等影响医疗救助工作正常进行的单位和个人，由所在单位或主管部门给予批评教育或行政处分，构成犯罪的，依法追究其法律责任。
（三）审核审批部门要做好享受医疗救助待遇人员的资格审核确认工作，对虚报或开具虚假证明骗取医疗救助金的，除追回冒领的医疗救助金外，构成犯罪的，还要依法追究其法律责任。
（四）对骗取医疗救助资金的救助对象，一经发现，由市、县（区）低保管理部门给予批评教育或者警告，并追回其骗取的救助资金；情节严重的，依法追究其相应责任。
九、本实施意见的相关规定自发布之日起施行，其他相关医疗救助文件同期废止。
大同市人民政府办公厅
2014年5月6日