医疗机构合作计划
市直各新农合定点医疗机构：
为贯彻落实国家医改精神，推进新农合支付方式改革，在确保新农合基金安全的前提下,不断提高参合农民医疗保障水平。根据卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，现下发我市城区第一批实行按病种临床路径定额付费管理的病种及其付费标准，并就有关事项通知如下：
一、第一批实施病种
（一）老年性白内障。
1.超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）。
2.白内障囊外摘除术+人工晶体植入术（IOL）。
（二）剖宫产。
（三）阴道分娩。
（四）腹股沟疝。
1.无张力疝修补术。
2.疝囊高位结扎。
二、实施范围
市直新农合定点医疗机构。
三、补偿标准和办法
（一）按病种临床路径确定的定额费用标准，是指定点医疗机构为患者按照相应疾病的临床路径、临床技术操作规范和标准化诊疗方案实施住院治疗的全程医疗费用。医疗费用实行包干制，由新农合基金和患者分担。即：新农合补偿=（定额费用﹣起付线）×补偿比例（原报销比例基础上上浮5%）;患者支付=定额标准-新农合补偿。费用超出包干部分由定点医疗机构承担，节余部分归医疗机构所有。如医疗费用支出未达到定额，仍按确定的定额标准结算。
（二）第一批病种的定额付费标准详见附件1。
四、入径和出径
疾病第一诊断与按病种临床路径定额付费管理的病种相同的，则必须执行按病种临床路径定额付费管理（即入径）。在治疗过程中，如患者因病情变化不适宜继续采用按病种临床定额付费方式，定点医疗机构应及时向患者说明病情，签订退出按病种临床路径定额付费协议书，并执行原来按项目付费方式结算管理（即出径）。
五、结算方式
（一）医疗费用采用即时结报模式，通过新农合信息管理系统自动完成。患者办理出院手续时仅需支付其自付部分费用，其余费用先由定点医疗机构垫支，再与市新农合管理中心结算。
（二）医疗机构应每月将退出临床路径病人统计表（附件2）报市新农合管理中心审核监督科。市新农合管理中心审核监督科对医疗机构报送的材料进行复核，如发现退出临床路径说明与复核情况不符，可拒绝支付。
六、工作要求
（一）提高认识，加强管理
各定点医疗机构要高度重视新农合支付方式改革工作，及时组织医务人员学习有关改革方案和要求，使广大医务人员理解按病种临床路径定额付费的意义，主动适应改革。同时，定点医疗机构要注重诊疗设施、技术力量、服务态度的改善和提高，主动探索科学的管理模式，加强挖潜降耗、加强成本核算，进一步有效控制住院费用的不合理增长，做到统筹安排、科学施治。
（二）严格执行按病种临床路径管理
1.各定点医疗机构要严格按照卫生部制定的临床路径开展诊疗工作，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，确保医疗质量和服务水平。自实施按病种临床路径定额付费管理之日起，按照临床路径定额标准结算的病人人数与该病种的住院病人人数的比例，即入径率不低于80%；按照卫生部颁布的临床路径治疗标准与之相符的部分的比例，即符合率不低于70%。
2.定点医疗机构要制定相应的临床路径、临床操作规范和标准化诊疗方案，原则上应在新农合用药目录、诊疗项目目录和耗材目录内制定，治疗药物应优先选择国家基本药物、自治区纳入基本药物管理的药品。对超出新农合用药目录、诊疗目录和一次性贵重材料低于定额标准的项目，须向梧州市新农合管理中心申请，获批准备案后方能使用。
3.定点医疗机构不能以任何理由推诿拒收病人、降低诊疗服务质量及分解转嫁医疗费用，造成不良影响的，一经查实将根据有关规定给予处理。
（三）做好执行过程中的跟踪协调
在实施按病种临床路径定额付费管理过程中，市新农合管理中心要对各定点医疗机构的执行情况进行实时跟踪，及时了解存在问题并研究协调解决。定点医疗机构在执行过程中遇到问题的，可与市新农合管理中心审核监督科及时联系，联系人：廖秋丽，联系电话：3888660。
（四）其他
按病种临床路径定额付费管理从2014年4月1日开始执行。
附件：1.梧州市城区新农合按病种临床路径定额付费标准
2.梧州市城区按病种临床路径定额付费退出路径病人统计表
梧州市新型农村合作医疗领导小组办公室
2014年3月27日