医疗机构合作计划
各县(市、区)人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：
《崇左市城乡居民大病保险试点工作实施方案》已经2014年6月11日召开的市三届人民政府第34次常务会议同意，现印发给你们，请认真组织实施。
崇左市人民政府办公室
2014年7月2日
崇左市城乡居民大病保险试点工作实施方案
根据《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔2014〕1号)和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于第二批城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》(桂政办发〔2014〕25号)精神，结合我市实际，制定本方案。
一、总体要求
按照“以人为本，统筹安排;政府主导，专业运作;责任共担，持续发展;因地制宜，机制创新”原则，以科学发展观为统领，在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，采取向商业保险机构购买大病保险方式，建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，以提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的突出问题，推动医保、医疗、医药互联互动，提高基本医疗保障水平和质量。
二、保障内容
(一)保障时间。2014年城乡居民大病保险试点保障起止时间为2014年1月1日至2014年12月31日。2015年以后大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致，也可以与自然年时间一致。
(二)保障对象。城镇居民医保、农村居民新农合的参保(合)人员。
(三)保障范围。城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。由于突发公共事件(如传染病疫情、不明原因的群体性疫病、重大食物中毒和职业中毒及其他危害公共健康的突发公共卫生事件，自然灾害、事故灾难、社会安全事件等)产生的医疗费用不在此保障范围之内。
合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。不合规医疗费用按照自治区研究出台的明确不予列入大病保险合规医疗费用的项目范围执行。
(四)大病保险起付标准及支付比例的设定。大病保险起付线为一个年度的报销起付线。2014年我市城乡居民大病保险起付标准设定为：一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险参保人员和新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过5500元以上部分均可享受大病保险补偿政策。超过起付线标准的个人自付费用部分按分段比例累计补偿。具体分段补偿比例见下表：
2014年城乡居民大病保险分段报销比例表
指标类别 | 起付线 | 起付线以上分段报销比例 | |||
0—2万元(含2万元) | 2—4万元(含4万元) | 4—6万元(含6万元) | 6万元 以上 | ||
城镇居民医保 | 0.55万元 | 50 % | 60% | 70% | 80% |
新农合 | 0.55万元 | 50 % | 60% | 70% | 80% |
需转区外治疗的，按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。
做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》(桂民发〔2013〕51 号)予以救助。对救助对象医疗费用结算，可以根据我市基本医疗保险费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗卫生机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月或按季度与医疗卫生机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月或按季度与其结算。
三、筹资机制
(一)筹资标准。2014年我市城镇居民大病保险筹资标准每人不高于29元、新农合大病保险筹资标准每人不高于26元。今后根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整大病保险的筹资标准。
(二)资金筹集。根据筹资标准每年从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。利用历年结余基金统筹大病医疗保险资金。结余不足或无结余的从年度城乡居民医保基金中统筹解决。
(三)统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源和社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生部门组织实施。
(四)统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟时再探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
四、支付方式
(一)资金支付。城乡居民大病保险资金根据实际情况分2 至4 次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费。保险费资金拨付程序由市级人力资源和社会保障、卫生、财政部门联合制定。
(二)结算方式。商业保险机构于每月25 日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30 日内给予补偿大病医疗保险费用;单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末对参保人按超过起付标准的个人自付费用部分按报销比例给予一次性补偿。
(三)建立风险调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算、分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(不高于大病保险总额的5%)后，盈利率或亏损率应控制在5%以内。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。探索建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。招标确定盈亏率的目标值，根据情况逐年调整。
1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民基本医疗保险或新农合统筹基金。
2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源和社会保障、卫生、财政、监察、审计等部门进行综合评估核定。经核定符合大病保险政策支付范围的，分别由商业保险机构和城乡医保基金各支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。
五、承办方式
(一)采取招标方式向商业保险机构购买保险。第二批城乡居民大病保险试点招标工作由自治区作为招标人统一组织开展，我市相关部门支持配合。
(二)参与招标的商业保险机构的资格要求。参与承办城乡居民大病保险招投标的商业保险机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质。并具备以下基本条件：
1. 符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;
2. 在中国境内经营健康保险专项业务5 年以上，具有良好市场信誉;
3. 具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;
4. 配备医学等专业背景的专职工作人员;
5. 在我市设有办事分支机构，且其总部同意在我市的分支机构参与开展我市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;
6. 能够实现大病保险业务单独核算。
所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。
(三)规范大病保险合同管理。市人力资源和社会保障、卫生部门作为我市大病保险工作的主管部门，要参照自治区制定的合同文本格式，结合我市实际，分别与中标商业保险机构签订居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务。为保证政策的平稳持续施行，合同期限原则上不低于3年。建立风险控制机制，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门。并依法追究责任。
(四)探索实现即时结报。商业保险机构承办大病保险获得的保费要实行单独核算，并规范资金管理，确保资金安全，保证大病保险支付能力。
商业保险机构要加强大病保险与城镇居民医保、新农合、医疗救助及医疗机构的信息系统互联互通，并应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保(合)所在地申请，商业保险机构应在30 日内办结。
六、监督与管理
(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。市人力资源和社会保障、卫生部门作为城镇居民医保、新农合的主管部门，要建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保(合)人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政、审计等部门要做好财会(基金)管理、业务监管、审计等相关的监督检查工作，确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保(合)人的合法权益。
(二)建立合署办公管理机制和联席会议制度。商业保险机构要配备专业队伍，与基本医保部门开展全流程合署办公，建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，与基本医保部门一同履行城乡大病保险各项职能，让参保群众得到一站式服务。市发展改革委(医改办)、财政局、卫生局、人力资源和社会保障局、民政局等部门要与商业保险机构建立联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥推进。
(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要与市人力资源和社会保障、卫生部门密切配合，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。市人力资源和社会保障、卫生等部门要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。
(四)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每月向政府有关部门提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、工作要求
(一)加强领导。在市医改领导小组的领导下，由市医改办牵头，建立由发展改革、人力资源和社会保障、卫生、财政、民政等部门组成的大病保险工作小组，按照任务分工抓好落实，同步制定相关配套政策。各部门要加强沟通协作，密切配合，完善协调联络机制，定期召开会议，交流工作经验，协调解决有关具体问题。
(二)加强考评。各相关部门要采取多种形式，对大病保险的保障范围、保障水平、支付范围、大病发生率、赔付比率、筹资额等相关内容进行合理评估，对大病保险工作进展情况和运行情况及时总结，加强考核评价，确保取得预期效果。
(三)加大宣传。各相关部门要及时上报信息和工作情况，通过各种途径加强对大病保险政策的宣传和解读，使惠民政策深入人心，为我市大病保险实施营造良好的社会环境。