医疗机构合作计划
为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平，根据省发改委等六部门《关于印发贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（黔发改社会〔2013〕201号）文件精神，结合我州实际，制定本实施方案。
一、总体要求
坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新，稳妥推进的原则，支持商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险（以下简称“大病保险”），构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
二、城乡居民大病保险的筹资机制
（一）筹资标准。根据我州的经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平的情况，以及大病保险保障水平的因素，合理确定大病保险筹资标准。2013年按每人16.5元的标准划出作为大病保险资金，原则上不低于人均筹资总额的5%。今后，要结合年度大病保险运行情况和城镇居民医保、新农合筹资水平的不断提高，建立大病保险筹资标准动态调整机制。
（二）资金来源。按照确定的筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出大病保险资金。
（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行州级统筹，由州统一制定政策、统一组织实施、统一基金筹集、提高抗风险能力。
三、城乡居民大病保险的保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人。新生儿出生即随已参保父母获参保资格，同时包括已办理参保的大中小学生和幼儿园的儿童。
（二）保障范围。大病保险的保障范围与我州城乡居民基本医疗保险的制度相衔接，参保城乡居民医疗费用经基本医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的给予再次报销。
（三）保障水平。
1.大病保险起付标准及报销标准分别为：
（1）起付标准：参保人在年度内发生的住院和门诊慢性病合规医疗费用经基本医疗保险报销后累计自付超过5000元的部分。
（2）报销标准： 累计自付5000元以上至15000元以内的部分，由大病医疗保险资金支付50%；15000元以上至25000元以内的部分，由大病医疗保险资金支付55%；25000元以上至35000元以内的部分，由大病医疗保险资金支付60%；35000元以上的部分，由大病医疗保险资金支付75%。
2、医疗救助对象。主要指参加城乡居民医疗保险的农村五保户、城乡低保户、六十年代精简职工、家庭困难大学生、城乡家庭低收入重病患者、低收入老年人、低收入家庭重残人群、重度精神病人、艾滋病人、艾滋病机会感染者。在当年发生的合规住院医疗费，经基本医疗保险和大病保险报销后仍然存在自付医疗费的，由本人向户籍所在地民政部门申请医疗救助,救助标准按民政部门的规定给予再次补偿报销。
3、参保人大病医疗保险待遇自本方案启动后与基本医疗保险待遇同步享受。其中：原城乡居民基本医疗保险二次补偿取消；州府办发[2011]41号文件规定的部分病种在本州免费治疗的仍然执行，但个人负担部分超过大病起付标准的仍然纳入大病医疗保险报销范围。
4、经批准转诊到州外住院就医的患者和外出务工参保人员在务工地公立医院所发生的合规医疗费，经基本医疗保险报销后，自付部份的合规医疗费符合大病医疗保险报销条件的，按大病保险的规定进行报销。
5、大病医疗保险资金支付范围，按照省卫生厅、省人力资源和社会保障厅有关要求执行。
6、参保人可免费享受大病医疗保险承办机构提供的健康教育、健康咨询、健康讲座、健康评估、健康导护、慢性病管理、导医服务等健康管理服务。
四、城乡居民大病保险承办方式
（一）公开招标选定商业保险机构
由政府采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在政府主导下建立商业保险准入条件，实行公平、公正、透明的准入机制，并经过公开招标选定商业保险合作机构。
（二）严格商业保险机构基本准入条件
1、符合保监会规定的商业保险的必备条件。
2、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉。
3、在本州设有分支机构，具有在本州开展健康险经验;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员。
4、商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病医疗保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
5、具有建设与社会保险信息系统对接的大病医疗保险信息系统的能力。
6、州人力资源和社会保障行政部门规定的其他条件。
（三）对商业保险机构的管理
1、商业保险公司按照非营利性的方式承办，每一承办期3年，大病医疗保险的合同实行一年一签。
2、大病医疗保险承办机构负责大病医疗保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作。
3、社会保险经办机构与大病医疗保险承办机构签订合同，并对大病医疗保险承办机构的经办业务进行指导。
4、承办合同应明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。
5、为有利于大病保险长期稳定运行，应在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，大病保险资金年度有结余的，超额结余部分可划回城镇居民医保、新农合基金；大病保险资金出现亏损的，由州社会保险经办机构与商业保险机构通过合同约定比例承担。
6、大病医疗保险资金由州社会保险经办机构按合同约定划拨至大病医疗保险承办机构。
7、大病医疗保险承办机构应依照合同按时足额支付相关医疗费用。
8、大病医疗保险承办机构承担开展大病医疗保险业务相关费用。
9、大病医疗保险承办合同期结束时，社会保险经办机构对合同期内划拨资金进行清算。清算按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则进行，合理控制保险机构盈利率。
10、大病医疗保险承办机构未履行合同的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止合同。大病医疗保险资金剩余部分全额收回基本医疗保险统筹基金。
11、合同终止后，在确定新的承办机构之前，大病医疗保险待遇支付工作由社会保险经办机构负责。
12、州人力资源和社会保障行政部门制定对承办机构的考核办法。考核分日常考核和年度考核。其中日常考核由社会保险经办机构负责，年度考核由州人力资源和社会保障部门会同州财政、社会保险基金监督委员会等部门考核。
13、合同期结束时，按日常考核和年度考核各占50%形成综合考核结果。综合考核结果与大病医疗保险划拨资金的清算挂钩。
（四）城乡居民大病保险结算方式
1、参保人在定点医疗机构就医发生的属大病医疗保险支付范围的医疗费用，由大病医疗保险资金支付。
2、大病医疗保险就医管理及费用结算按基本医疗保险相关规定执行。属大病医疗保险应支付的费用由大病医疗保险承办机构与参保人或定点医疗机构结算。
（五）提高大病保险的管理服务能力和水平
1、为确保资金安全，保证偿付能力，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。
2、确保群众方便、及时享受大病保险待遇，商业保险机构要加强与城乡居民医保经办机构的衔接，提供“一站式”即时结算服务。
3、商业保险机构应建立大病保险信息系统，并与城乡居民医保经办机构信息系统之间进行必要的信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销手续。人社部门、卫生部门对商业保险机构开发大病保险信息系统给予帮助，并对信息交换和数据共享提供支持。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。
4、商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效益，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构及患者支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务基础上，提供多样化的健康保险产品。
5、坚持责任共担，持续发展，形成大病保险风险分担机制。
五、部门工作职责
州医改办负责大病医疗保险工作的协调指导和监督检查工作，并建立联席会议制度，更好地推进大病医疗保险工作的开展。
州人力资源和社会保障行政部门负责大病保险的政策拟定、组织实施和管理等工作。
社会保险经办机构负责大病保险资金的划拨及相关财务核算、业务衔接等工作，并对大病保险承办机构的经办业务给予指导，按照合同进行管理。
州财政部门负责大病保险资金的监管工作。
州卫生、审计、社会保险基金监督委员会等有关部门按照各自职责做好大病保险工作。
州民政部门负责指导县（市）民政部门做好符合医疗救助条件对象的救助工作。
六、工作要求
（一）加强领导，精心组织。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫或因病返贫的重要制度。各县（市）要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，加强沟通协调确保大病保险工作平稳推进。
（二）建立沟通汇报机制，对试点过程中出现的问题及时沟通、协调解决。牵头单位要主动与省级相关部门和单位对接，要将年度大病保险运行情况报送省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、贵州保监局。
（三）认真作好大病医疗保险试点工作。城乡居民大病保险是一项全新制度，为确保大病保险工作的健康发展，在试点实施过程中要及时总结经验，研究解决发现的问题。对工作开展运行情况上报州医改领导小组办公室，州人力资源和社会保障局、财政局、卫生局等部门。
（四）注重宣传，舆论引导。各县（市）要加强大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。