医疗机构合作计划
关于开展2014年郴州市特困职工
大病医疗救助工作的通知
市直产业（联合）工会，市直基层工会：
为贯彻落实中央、省、市关于保障和改善民生的精神，帮助职工解决最关心最直接最现实的利益问题和最困难最操心最忧虑的实际问题，缓解因病致困职工负担。市总工会、市慈善总会今年继续联合开展特困职工大病医疗救助项目。现将有关事项通知如下：
一、申报对象
今年大病救助申报的范围是市属以上企事业单位已经建立困难职工档案、录入全国工会帮扶工作管理系统数据库的，且自2013年4月以来因患重大疾病住院、自付医疗费用高，导致家庭生活特别困难的职工。
二、资金来源、救助标准及发放方式
市慈善总会和市总工会联合出资40万元（其中市慈善总会出资30万元，市总工会出资10万元），对100名特困大病职工每人专项救助4000元（除救助仪式现场发放外，其他的通过银行转账方式发放）。
三、申报审核程序
1、由市直基层工会、市直产业（联合）工会开展调查摸底，如实填写《2014年郴州市特困职工大病医疗调查摸底表》（见附件1）并上报市困难职工帮扶中心，帮扶中心进行初审并按照1:1.5的比例确定申报对象范围后通知各基层工会。
2、由基层工会组织职工本人提出申请、填写《2014年郴州市特困职工大病救助申报表》（见附件2），并附证明：①职工本人身份证复印件、家庭成员户口本复印件；②医疗诊断书复印件、住院结算单复印件；③低保证复印件，工资证明、住房情况（由职工单位工会出具）。
3、基层工会对职工申报情况进行调查核实，并公示无异议后签署意见；由市直产业（联合）工会签署意见上报市困难职工帮扶中心。
4、由市总工会核实并初步确定名单，市总工会、市慈善总会联合进行走访调查，审定名单并公示。
四、相关要求
1、各单位一定要认真开展调查摸底，做到符合条件的不漏报，困难证明材料不齐全的不上报；要坚持公开、公平、公正的原则，对申报对象在辖区内进行公示。凡因弄虚作假、工作不到位、群众反映大、造成不良影响的，要追究有关单位相关人员的责任。
2、请各单位于4月30日之前将《2014年郴州市特困职工大病医疗调查摸底表》电子稿报送市总工会法律保障和民主管理部邮箱；5月9日之前将《2014年郴州市特困职工大病救助申报表》原件及相关材料报送市困难职工帮扶中心。
联 系 人：谭宏波
联系电话：2223230
邮箱地址：czsflbz@163.com
附件：1、2014年郴州市特困职工大病医疗调查摸底表
2、2014年郴州市特困职工大病救助申报表
郴州市总工会 郴州市慈善总会
2014年4月11日
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郴州市2014年特困职工大病医疗调查摸底表 | ||||||||||
填报单位： 联系人： 联系电话： | ||||||||||
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号码 | 疾病名称 | 医疗 总费用 | 自付 金额 | 家庭月 人均收入 | 家庭困难情况 | 联系电话 |
元 | 元 | 元 | ||||||||
1 | ||||||||||
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3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
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注：1、填表对象必须是2013年4月以来因患大病住院治疗导致家庭生活特别困难的职工；请各单位将调查情况如实完整填写，此表填不下可复制；2、疾病名称以诊断书为准、有多种疾病的填写最主要的病种；3、治疗费用及自付费用金额以住院结算单为准；4、家庭困难情况需将家庭成员情况说明清楚。 | ||||||||||
附件1附件2
2014年郴州市特困职工大病医疗救助申报表
姓 名 | 性 别 | 年龄 |
职 工 相 片 （1寸彩照） | ||||||
工作单位 | 身份证号 | ||||||||
家庭住址 | 联系电话 | ||||||||
开户银行 | 银行账号 | ||||||||
疾病名称 | 治疗费用 | 自付 费用 | 家庭月 人均收入 | ||||||
具体 申请 事由 （包括疾病治疗费用情况；配偶及共同生活子女工作、收入情况。） |
申请人（签名）： 年 月 日 | ||||||||
所在基层工会审核意见：
签字： （盖章）
年 月 日 | 市直产业（联合）工会审核意见：
签字： （盖章）
年 月 日 | 郴州市困难职工帮扶中心审核意见：
签字： （盖章）
年 月 日 | |||||||
填表说明：(一)本表1式3份，市帮扶中心、市直产业（联合）工会及所在基层工会各1份。(二)申请人要将相关情况据实填写完整，以疾病名称以医院诊断书为准，治疗费用以住院结算单为准，职工收入以单位工资证明为准，共同生活的家庭成员情况以户口本登记情况为准。
郴州市总工会办公室 2014年4月11日印发