医疗机构合作计划
铜府办发〔2014〕62号
各区、县、自治县人民政府，大龙开发区、大兴高新区管委会，市政府各工作部门：
《铜仁市新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法（试行）》已经市委、市政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
铜仁市人民政府办公室
2014年2月20日
铜仁市新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法
（试行）
为让新农合制度更好地惠及广大参合群众，切实减轻参合群众医疗负担，根据国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《铜仁市人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗工作的意见》（铜府发〔2012〕50号）等文件精神，结合我市情况，特制定本实施办法。
一、指导原则
新农合重大疾病医疗保险坚持“以收定支、略有结余、保本微利、持续发展、以人为本、群众利益最大化”的原则。
二、基金来源
新农合重大疾病基金从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为重大疾病基金。重大疾病基金实行市级统筹，各区（县）按年初预测数及时足额上缴到市级重大疾病基金专户。由市合医办统一向中国人寿保险公司铜仁分公司购买重大疾病医疗保险。
三、基金使用
（一）基金划分原则及用途
1.重大疾病保险基金占88%，主要用于：
（1）大病补充保险支出：参合群众因病治疗发生的医疗费按区（县）新农合政策补偿后，当次个人自付合规医疗费达到6000元以上的再补偿（即：大病补充保险）；
（2）重特大疾病保险支出：参合群众因重特大疾病治疗，当次医疗总费达到10万元（含10万元）以上的补偿（即：重特大疾病保险）。
2.风险调节基金占12%。用于因新农合政策调整后重大疾病医疗费补偿增加而导致重大疾病保险基金透支风险的调控。根据当年重大疾病基金使用情况，按比例将上年度风险金返还各区（县）新农合专户。
（二）补偿比例（不设起付线）
1.大病补充保险：参合群众因病治疗发生的医疗费经新农合政策补偿后，当次个人自付合规医疗费达到6000元以上的，对超出部分按50%再补偿。
2.重特大疾病保险：参合群众年度内因重特大疾病住院治疗当次医疗总费用10万元（含10万元）以上的按80%比例补偿（不受诊疗和药品目录限制），封顶线40万元。经过转诊的重特大疾病患者，如实际补偿比例低于大病补充保险实际补偿比例时进行再次补偿，确保重特大疾病实际补偿比例不低于大病补充保险比例。
3.上级有关部门规定纳入新农合补偿的病种及补偿比例，按相关规定执行。
（三）补偿范围
1.包括规定可补偿的药费（重特大疾病不受药物目录限制）、血液成本费、床位费（最高限额以相应医疗机构两人间为标准）、输液费、护理费、诊查费、院内会诊费、手术费、治疗费、检查（化验检查、X光检查、CT、磁共振、彩超）、中医理疗等诊疗费、医用材料费（医用材料原则上使用国产的；特殊情况必须使用进口材料的，单次住院累计材料费在8万元〈含8万〉以内的按80%比例补偿，超出部分按65%补偿）等。
2.凡错过筹资时限的新生儿，出生当年可随父母自动获得参合资格并享受新农合待遇，当年发生的医疗补偿费用与其父母中一人合并计算。自第二年起按规定缴纳参合费用后方可享受新农合待遇。
3.当次住院发生在同一医疗机构前7天的门诊费用纳入住院费用一并补偿。
4.对经查实或有证据证明无第三责任的意外伤害发生的医疗费。
（四）不补偿范围
1.因违反相关法规造成的交通事故以及有责任人承担医疗费的交通事故。
2.因医疗事故、工伤以及其它责任事故等应当由第三方承担医疗费用的；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒（引发的其他疾病除外）、自杀（精神病人除外）、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院、原发性不育（孕）症、性功能障碍、变性手术、国外及港澳台地区等发生的医疗费。
3.药品类型：零售药店购药费；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品费。
4.诊疗项目
（1）服务项目类
①就（转）诊交通费、救护车费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。
②病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。
③出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。
④特需医疗服务项目。
（2）非必须检查及非疾病治疗项目类
①新型昂贵的非必需的特殊检查项目。
②美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕（非功能恢复）、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿和“X”形腿（另有规定的除外）等。
③各种预防（狂苗除外）、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。
④各种医疗咨询（除精神病外）、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。
（3）各医用材料类
①眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器(另有规定的除外)等康复性器具。
②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
③人工器官和体内置放材料（非疾病治疗原因）。
（4）治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
③近视眼矫形术。
④气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等。
（5）其他以及各种科研性、临床实验性诊疗项目。
四、重大疾病保险补偿管理规定
（一）补偿截止时间
凡参合群众当年发生的重大疾病医疗费用申请补偿截止时间为次年3月31日前。
（二）跨年度医疗费补偿时间
参合群众因病在医疗机构不间断住院治疗出现跨年度时，医疗费从入院时间开始计算，纳入出院年度补偿。
（三）实行市外就医转诊、报告备案制度
从2014年起，因病情确需转往市外（不含港、澳、台）医疗机构治疗的，实行转诊、报告备案制度。因病情急、危、重等特殊原因，未及时办理转诊手续而在市外定点医疗机构住院的参合群众，须在一周内通过电话等形式将住院情况告知参合地合医机构，否则视为未经转诊外出就医。外出务工、探亲以及在市外居住的参合群众，因病住院治疗，须在一周内向参合地合医机构报告登记。各级政府要加大对市外就医转诊、报告备案制度的宣传力度，通过报刊、电视、标语、短信等多种形式，利用春节农民工返乡的有利时机，加强市外就医转诊、报告备案制度的宣传，真正做到家喻户晓。各区（县）合医局、乡（镇）合医站要开通便民服务电话，公布转诊、报告备案方式，方便群众看病就医。定点医疗机构要严格执行转诊相关标准，充分听取患者意愿，严禁借转诊、报告备案等刁难群众。从2014年4月1日起，凡未办理转诊手续，在市外定点医疗机构住院的参合患者，其住院医疗费用补偿比例降低10个百分点；在市外非定点医疗机构住院的参合患者，其住院医疗费用补偿比例降低20个百分点；在未经省市定点的市外非公立医疗机构就医所发生的医疗费不予补偿。
（四）重大疾病补偿资料
1.大病补充保险补偿资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证复印件以及各区（县）合医局业务审核补偿结算单（盖章）。
2.重特大疾病保险补偿资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证复印件、住院发票（微机打印原件）、疾病诊断证明书、住院补偿结算单、住院汇总清单、出院小结、转诊转院手续或贵州省农村居民重大疾病医疗保障诊疗申请审批表。意外伤害患者同时提供无第三方责任或本人无违法证明和首次病程记录。
（五）中国人寿保险公司铜仁分公司要将本公司信息系统与新农合信息系统对接，通过在线审核方式，实行一站式结算服务
1.大病补充保险补偿办法：经新农合政策补偿后，当次个人自付合规医疗费达到6000元以上的由中国人寿保险公司铜仁分公司凭盖有区（县）合医局公章的业务审核补偿结算单予以补偿结算。
2.重特大疾病保险补偿办法（当次医疗总费≥10万元）：
（1）预付规定：参合患者因重特大疾病在定点医疗机构住院申请医疗费预付的，保险公司接到预付申请5个工作日内预付给医疗机构，确保患者得到有效治疗，病人出院后与定点医疗机构再结算。
（2）结算时限：参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，保险公司原则上实行即时结算，在2个工作日内补偿到位；对资料不全的，由保险公司一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者补偿。凡达到新农合重特大疾病补偿标准的，申报的重特大疾病资料由市、区（县）合医经办机构监督、商业保险机构审核并结算；需要调查核实的，自首次收到申请及相关材料之日起，20个工作日内完成对个人的补偿；对医疗机构实行按月结算。
五、建立风险调节机制，实行保本微利的原则
（一）根据国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）文件精神，由商业保险机构承办新农合重大疾病保险业务，按现行规定重大疾病保险的保费收入免征营业税。中国人寿保险公司铜仁分公司作为我市新农合重大疾病保险承办机构，负责全市新农合重大疾病保险业务，要本着群众利益最大化、保本微利的原则承办重大疾病保险业务。当年重大疾病保险基金补偿率不得低于95%，当补偿率低于95%时，其低于部分全部划转入市级新农合重大疾病基金专户。
（二）建立大病保险风险调控机制。因新农合政策调整原因补偿率超过95%以上而造成重大疾病保险基金透支风险，由市合医办和中国人寿保险铜仁分公司共同向市人民政府报告，动用风险调节基金，确保参合重大疾病患者得到应有补偿。
六、重大疾病保险管理与监督
（一）市、区（县）合医管理机构通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履行合同，维护参合群众信息安全，对违法违约行为要及时处理。财政和审计等部门，要各负其责，做好相关的监督检查工作。
（二）充分发挥中国人寿保险公司的网络优势，为参合患者提供异地补偿结算服务，同时与卫生部门密切配合，通过网络加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三）做好信息资料报送工作。按照有关规定和要求，按月公布一次新农合重大疾病补偿情况，接受监督。同时要及时将重大疾病补偿情况予以社会公示，接受社会监督。