医疗机构合作计划
洛阳市人民政府关于全面建立城乡
困难群众补充医疗保险(救助)制度的通知
洛政〔2006〕132号 2006-09-03
各县(市、区)人民政府，洛阳高新技术产业开发区管委会，市人民政府有关部门，各有关单位：
根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助制度的通知》(豫政办〔2006〕34号)和《河南省民政厅卫生厅财政厅关于印发〈河南省农村医疗救助实施方案(暂行)〉的通知》(豫民〔2005〕3号)精神，结合我市实际，经市政府第21次常务会议研究，决定自 2006年 7月 1日 起，在我市全面建立城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度。现将有关问题通知如下：
一、充分认识全面实施城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度的重要意义
随着经济社会的不断发展和各项改革的逐步深入，人民群众尤其是城乡困难群众看病难、看病贵已经成为迫切需要解决的社会问题，困难群众因病致贫、返贫等问题已直接影响到人民群众的正常生活，直接影响到国有企业改革的顺利进行。因此，在我市全面建立实施城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度，既是坚持执政为民、解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题，保障困难群众基本医疗需求，健全社会救助体系的重大举措，也是推动国企改革、统筹城乡发展、构建和谐社会的必然要求。因此，全市各级、各部门要从践行“三个代表”重要思想的高度，充分认识建立实施城乡困难群众补充医疗保险(救助)制度的重要意义，提高思想认识，加强组织领导，采取有力措施，认真抓好落实。
二、补充医疗保险(救助)范围
1． 持有效的《城市居民最低生活保障金领取证》的城市低保家庭成员；
2． 持有效的《农村居民最低生活保障金领取证》的农村低保家庭成员；
3. 持有效的《河南省农村五保供养证》的五保对象；
4． 革命烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人和农村7—10级残疾军人(以下简称优抚对象)；
5. 市国资委、劳动和社会保障局、民政局、财政局共同认定的市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保(未参保)的在职、退休及失业人员。
其中，前4种救助对象须为我市已享受城乡低保(五保、优抚)待遇1年以上的居民。
三、参保标准
我市城市低保对象住院补充医疗保险标准每人每年120元，农村低保、五保和优抚对象住院补充医疗保险标准每人每年60元。市属破产、撤销、关闭等特困企业中断(未参加)城镇职工基本医疗保险的在职、退休及失业人员按有关规定交纳接续参保金，由单位(政府)与个人按比例共同分担。
四、资金来源及管理、使用
按照以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，市、县(市、区)两级财政每年要根据补充医疗保险和大病医前救助的实际需要，将参保救助资金列入(追加)财政预算，并及时足额拨付到位。其主要来源为：上级补助，市、县(市、区)两级财政专项拨款，国企改革专项资金、彩票公益金和社会各界捐助等。
1. 城乡低保对象参保金从市、县(市、区)财政预算安排的低保标准提高部分和医疗救助专项资金中支付；五保对象参保金由县(市、区)财政筹集支付；优抚对象参保金由市财政筹集支付。
2．城乡大病医前救助基金由市财政以每年不低于100万元、县(市、区)财政以每年不低于30万元的标准足额筹集，并按时拨付中国人寿保险公司洛阳分公司基金账户，委托其办理日常支付业务。
3.市、县(市、区)两级财政部门按照每年大病医前救助基金总量的2％向中国人寿保险公司洛阳分公司支付服务费。同时，应根据城乡困难群众补充医疗保险救助工作的实际需要，将民政部门所需工作经费列入本级财政预算并及时拨付使用，主要用于政策宣传、调查核实、证件印制、上报备案等业务支出。
五、档案管理和统计上报工作
城乡困难群众补充医疗保险(救助)的档案管理和统计上报工作，要纳入会计档案管理和社会统计总体框架，各县(市、区)相关部门和中国人寿保险公司洛阳分公司要加强档案资料管理，及时、准确统计上报城乡困难群众参保救助人次及报销、减免优惠金额和大病救助基金支出情况。各级民政、财政、劳动保障、国资委、卫生等部门要与中国人寿保险公司洛阳分公司加强协调沟通，确保城乡困难群众补充医疗保险(救助)月报统计等数据真实准确，不错报、不漏报，审批资料要做到一户一档，规范完善。
六、切实加强组织领导
各级政府要切实加强对城乡困难群众补充医疗保险(救助)工作的组织领导，要明确1名主管领导负责该项工作，及时协调解决工作中出现的困难和问题，确保必要的工作人员和经费。各有关部门要认真履行职责，密切配合，共同做好城乡困难群众补充医疗保险(救助)工作。民政部门要做好城乡低保、五保和优抚对象的普查认定和协调工作；劳动保障、国资委、民政、财政等部门要认真做好市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保(未参保)在职、退休及失业人员的认定工作，并纳入城镇职工基本医疗保险；财政部门要足额安排并及时拨付城乡困难群众医疗救助资金和管理经费；中国人寿保险公司洛阳分公司要做好救助资金的管理和参保理赔工作；卫生部门和定点医疗机构要为困难群众提供优质的医疗卫生服务。
各级医疗救助资金的管理和使用情况，应定期向社会公布，接受有关部门和社会监督。民政、财政、劳动保障、卫生、国资委、审计、监察等部门要对城乡医疗救助资金的管理使用情况定期进行监督检查，发现问题及时纠正，同时报告本级人民政府和有关部门。各项救助资金要做到专户管理、专款专用，对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费的，要依法依纪进行严肃处理。
附件：洛阳市城乡困难群众补充医疗保险(救助)工作实施方案
附件
洛阳市城乡困难群众补充医疗保险(救助)
工作实施方案
第一章 总则
第一条 根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助制度的通知》(豫政办〔2006〕34号)和?逗幽鲜∶裾郎普赜谌娼⑴┐逡搅凭戎贫鹊耐ㄖ?(豫民〔2005〕3号)精神，结合我市实际，制定本方案。
第二条 实施补充医疗保险(救助)制度应遵循的原则：政府主导、多方筹资、属地管理、逐步完善。
第三条 补充医疗保险(救助)制度采取以下四种形式：城市住院补充医疗保险；农村住院补充医疗保险；困难群众大病医前救助；救助市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保(未参保)的在职、退休及失业人员接续(参加)城镇职工基本医疗保险。
城市和农村住院补充医疗保险、困难群众大病医前救助由政府投保，中国人寿保险公可洛阳分公司(以下简称中国人寿)承保，定点医疗机构提供医疗服务的方式开展工作。中国人寿应按照本方案的规定承担保险(救助)责任，各相关单位要自觉履行职责，确保救助对象的合法权益。
市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保(未参保)的在职、退休及失业人员接续(参加)城镇职工基本医疗保险事宜，由洛阳市社会保险经办机构负责承办。
第二章 补充医疗保险(救助)范围
第四条 救助对象的确定
(一)持有效的洛阳市《城市居民最低生活保障金领取证》的城市低保家庭成员；
(二)持有效的洛阳市《农村居民最低生活保障金领取证》的农村低保家庭成员；
(三)持有效的《河南省农村五保供养证》的五保对象；
(四)革命烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人和农村7—10级残疾军人(以下简称优抚对象)；
(五)劳动保障部门和国资委共同认定的市属破产、撤销、关闭等特困企业中断(未参加)城镇职工基本医疗保险的在职、退休及失业人员。
前款(一)至(四)项规定的保险(救助)对象须为我市已享受城乡低保(五保、优抚)待遇一周年以上的居民。
第五条 补充医疗保险(救助)对象的变更及取消
城乡低保(五保、优抚)对象在审核中，因不符合条件被取消待遇的，其享受的补充医疗保险(救助)一年期满后予以解除；新纳入的城乡低保(五保、优抚)对象在办理新年度补充医疗保险(救助)时获得保险(救助)待遇。城乡低保(五保、优抚)对象变更时，由县(市、区)民政部门书面通知同级中国人寿保险公司。
享受洛阳市城乡低保(五保、优抚)待遇的居民，其有效证件不得转借他人使用，否则，将取消当事人的补充医疗保险(救助)待遇。
第三章 城市住院补充医疗保险
第六条 城市住院补充医疗保险对象以县(市、区)为单位，由当地民政部门确认名单后，向中国人寿投保。参保人数为城市低保对象的100％，参保标准为每人每年120元，从政府为低保对象核定的低保补助资金中按每月10元由财政部门直接划转，保险期限为一年。
第七条 城市住院补充医疗保险报销标准：投保对象住院期间支出医药费在扣除其各项医疗保险支付费用和单位报销部分后，个人实际负担的医疗费用再扣除100元起付线，按照80％的比例给予报销，每人每年封顶线为6000元。
用药范围和诊疗项目按照城镇职工基本医疗保险药品目录和相关标准执行。
第四章 农村住院补充医疗保险
第八条 农村住院补充医疗保险对象以区(县、市)为单位，由当地民政部门确认名单后，向中国人寿投保。参保人数为农村低保、五保和本方案规定优抚对象的100％，参保标准为每人每年60元，从政府为低保对象核定的低保补助资金中按每月5元由财政部门直接划转，保险期限为一年。
第九条 农村住院补充医疗保险报销标准：已参加新型农村合作医疗保险的，住院医疗费用在扣除新型农村合作医疗报销后，剩余部分按照乡级医院60％、县级医院55％、市级以上(含市级)医院50％的比例报销，每人每年封顶线为10000元；未参加新型农村合作医疗保险的，住院医疗费用在扣除100元起付线后，剩余部分按照乡级医院60％、县级医院55％、市级以上(含市级)医院50％的比例报销，每人每年封顶线为5000元。
用药范围和诊疗项目按照新型农村合作医疗药品目录和相关标准执行。
第五章 困难群众大病医前救助
第十条 困难群众大病医前救助对象为本方案第四条(一)至(四)款所列人员。
第十一条 困难群众在县级以上定点医疗机构确诊患有下列重大疾病之一， 由于各种 原因?薹ㄗ≡河旨毙杳耪锏绕渌绞街瘟疲 第六章浞ǘㄉ?(抚、扶)养人无赡(抚、扶)养能力的困难群众，可向其所在地的县(市、区)民政部门申请大病医前救助。
(一)恶性肿瘤需放射治疗或者化学药物治疗的；
(二)慢性肾功能不全(失代偿期以上)需定期血透、腹透的；
(三)异体器官移植抗排斥反应和并发症治疗；
(四)急性脑血管疾病后遗症；
(五)糖尿病合并并发症；
(六)肝硬化失代偿期；
(七)风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型)；
(八)Ⅱ期及以上高血压病；
(九)Ⅲ期以上类风湿性关节炎；
(十)慢性支气管炎合并肺气肿、慢性肺源性心脏病；
(十一)结核病(国家免费治疗的除外)；
(十二)精神分裂症；
(十三)再生障碍性贫血；
(十四)系统性红斑狼疮；
(十五)重度烧伤；
(十六)白内障复明手术及人工晶体植入；
(十七)国家规定的特种传染病。
第十二条 大病医前救助标准：扣除申请人各类医疗保险赔付和单位报销后，每人每次可申请500—5000元，每人每年累计不得超过5000元。
第十三条 大病医前救助审批程序：救助对象须经县级以上定点医院会诊小组和主管院长签署确诊及治疗费用意见，经户籍所在地的社区居(村)委会、办事处(乡镇人民政府)初审认定，报县(市、区)民政部门审批后， 由同级中国人寿按民政部门批准金额及时向救助对象发放救助金。第六章救助市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保(未参保)的在职、退休及失业人员接续 (参加)城镇职工基本医疗保险
第十四条 救助市属破产、撤销、关闭等特困企业中断(未参加)城镇职工基本医疗保险的在职、退休及失业人员接续参保工作实施细则和程序， 由市民政局、劳动和社会保障局、国资委和财政局另行制定实施。
第七章 定点医疗机构的确定
第十五条 定点医疗机构是指以合同或协议形式，受市民政局、卫生局和中国人寿的委托或约定，在卫生部门的监督下为参保对象提供医疗服务的各级医疗机构。
定点医疗机构的具体管理办法由市民政局、卫生局和中国人寿另行制定。 第八章 资金的筹集、支付和管理
第十六条 按照以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，市、县(市、区)两级财政每年要根据补充医疗保险和大病医前救助的实际需要，安排参保救助资金，并列入(追加)财政预算。确保城乡困难群众补充医疗保险(救助)资金及时足额到位。其主要来源为上级补助，市、县(市、区)两级财政专项拨款，国企改革专项资金、彩票公益金和社会各界捐助等。
第十七条 城市和农村住院补充医疗保险由市、县(市、区)两级财政部门按照民政部门提供的参保对象人数，城市每人每年 120元、农村每人每年60元的标准，按时向中国人寿支付参保金。
第十八条 城乡困难群众大病医前救助资金：市财政按照每年不低于100万元；县(市、区)财政按照每年不低于30万元的标准筹集。并在每年6月30日前，将本年度大病医前救助基金一次性足额拨付中国人寿指定账户。委托其进行日常管理，救助资金当年节余部分全额结转到下一年度基金专户。经批准后，其节余资金可用于提高救助标准或对救助对象进行体检等。市、县(市、区)两级财政部门要在本级社会保障基金专户中分别建立城市和农村医疗救助基金专帐，用于办理资金的汇集、核拨、支付业务等，资金实行封闭运行、专款专用。
第十九条 劳动保障、国资委、民政部门共同认定的市属破产、撤销、关闭等特困企业中断参保(未参保)在职、退休及失业人员，接续(参加)城镇职工基本医疗保险所需资金(按规定交清个人应负担参保费用的)，经财政部门审核，并报政府批准后，将救助部分的参保资金足额拨付社会医疗保险经办机构。
第二十条 民政、财政、劳动保障、卫生、国资委、审计、监察等部门应对救助资金的管理使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向当地人民政府和有关部门报告。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，要依法依纪严肃处理。
第九章 附则
第二十一条 本方案自 2006年 7月 1日 起施行。