医疗机构合作计划
各县（市、区）发展和改革委员会、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局，各有关单位：
根据省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发[2013]134号）和省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号）等文件精神，为全面推进我市城镇居民大病保险工作，有效提高重大疾病保障水平，经市政府同意，现提出如下实施意见：
一、目标要求
坚持市级统筹、统一政策、统筹城乡的原则，在基本医疗保险待遇基础上，建立健全政府主导，与基本医疗保险和医疗救助协同互补的城镇居民大病保险制度，切实减轻城镇居民大病医疗费用负担。按照试点起步、稳妥推进、规范运作的要求，2013年在高邮市开展试点，2014年在全市全面实施。城镇居民大病保险制度实施后，全市原实施的城镇居民基本医疗保险二次补偿政策停止执行。
二、保障内容
1、保障对象。城镇居民大病保险保障对象为参加城镇居民基本医疗保险的参保人员。有条件的地区可探索建立覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民统一的大病保险制度。
2、保障范围。城镇居民大病保险主要保障参保人员经基本医疗保险报销后，在一个医保结算年度内个人承担的，超过一定额度的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用。合规医疗费用暂定为医保政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和门诊特殊病种治疗，符合医保“三个目录”范围除自费费用以外的个人承担的医疗费用。城镇居民大病保险合规医疗费用范围随经济社会发展，参保人员医疗保障需求的提高及基金支付能力的增强，并根据实际逐步扩大。
3、保障水平。城镇居民大病保险合规可报销费用计算公式：大病保险合规可报销费用=城镇居民基本医保报销后个人承担的合规医疗费用－起付标准。城镇居民大病保险起付标准以上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的50%左右确定，全市暂定15000元。城镇居民大病保险实际报销比例不低于50%，并按费用高低，分段确定报销比例，实行累加补偿，不设最高支付限额。具体为：1.5万元—6万元（含6万元）报销50%，6万元—10万元（含10万元）报销55%，10万元—15万元（含15万元）报销60% ，15万元以上报销65%，恶性肿瘤 、血透、血友病、肝肾器官移植等患者15万元以上合规医疗费用，经审核同意后报销70%。需转外治疗的，经批准办理转外手续，报销比例统一为50%。
三、筹资机制
1、筹资标准。全市城镇居民大病保险筹资标准暂定每人每年30元，以后根据城镇居民医保筹资标准、补偿比例情况，逐步提高筹资水平。
2、资金来源。从城镇居民医保基金中划出一定比例或额度的基金作为大病保险资金。城镇居民医保基金有结余的地区，应首先利用结余基金；结余不足或没有结余的地区，在年度提高城镇居民医保筹资水平时统筹解决。逐步建立多渠道筹资机制。
3、资金管理。城镇居民大病保险采取市、县（市、区）基金分级管理的模式。随着医疗保险市级统筹工作的深化和统筹层次的提高，逐步实现城镇居民大病保险基金的统一管理。
四、承办管理
1、承办模式。市区（含市直、广陵区、邗江区）城镇居民大病保险采取社保经办机构自办模式，由扬州市社会保险基金管理中心先试运行居民大病保险的经办工作，各县（市）、江都区可参照此模式执行。在试运行的基础上，加强政策合理性评估、基金运行质态分析，再确定符合实际的城镇居民大病保险承办模式。
2、加强结算服务。结算合规可报销费用可以单次住院、门诊特殊病种治疗合规医疗费用计算，也可以一个医保结算年度内多次住院、门诊特殊病种治疗合规医疗费用累加计算。条件成熟的地区实行大病保险院端即时结算服务；对暂不能进行即时结算的，如患者单次住院费用达到大病保险补偿标准，经办机构应及时办理结报。确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
3、强化监督管理。建立信息公开、多方参与的监管制度。各相关部门要各负其责，加强监管，切实保障参保人权益。人力资源社会保障部门作为城镇居民医保主管部门，要通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式，督促经办机构提高服务质量和水平。卫生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，防控不合理医疗行为和费用。财政部门要明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强资金管理，对社保经办机构自办大病保险所必需的工作经费予以保障。审计部门要按照规定进行严格审计。社会保险经办机构要按要求公布大病保险年度收支情况、支付流程、参保人医疗费用补偿情况等信息，接受社会监督。
五、保障措施
1、加强领导，精心实施。城镇居民大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是建立健全医疗保障体系的重要举措。各相关部门要充分认识开展大病保险的重要性，加强领导，精心谋划，周密部署，健全机构，落实责任，确保改革成果惠及全体人民群众。
2、稳妥推进，及时总结。各相关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等落实工作，确保大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进。要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，对大病保险工作进展和运行情况进行总结。
3、统筹协调，形成合力。市、县（市、区）分别建立由发展改革委、财政、人社、卫生、民政等部门及社会保险经办机构组成的大病保险工作协调会议机制，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥进行。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，实现信息互通共享，做好跟踪分析、监测评价等工作。
4、强化宣传，舆论引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，通过多种宣传形式，把大病保险政策和报销程序等宣传到千家万户。坚持正确的舆论导向，积极引导社会预期，增强全社会的保险责任意识，使利民政策深入人心，为我市大病保险实施营造良好的社会环境。
六、试点地区城镇居民大病保险制度，从2013年7月1日起实施；其他地区从2014年1月1日起全面实施。