医疗机构合作计划
赣卫基层字〔2014〕24 号
各设区市卫生计生委（卫生局）、承办新农合大病保险的商业保险机构、省级定点医院:
为加快推进我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险补偿工作，方便广大参合人员理赔结算，提高商业保险机构经办服务能力，根据《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）有关商业保险机构要加强与基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务等规定，经讨论和广泛征求意见，现就规范新农合大病保险经办服务有关事项通知如下：
一、大病保险业务管理信息化建设
（一）基本原则
1、信息共享，互联互通。设区市、县新农合管理经办机构、商业保险机构要实现新农合基本保障补偿、大病保险补偿等信息的共享。通过改造后的县级新农合信息系统或者市县级新农合信息系统，以及商业保险机构的大病保险管理信息系统，共同实现大病保险补偿的审核、结算等的信息化管理目标，并最终实现两大网络的互联互通。
2、统一规划，统一建设。依托县级信息平台实施新农合业务管理，未建立市级新农合信息系统平台的设区市；或者已建立市级新农合信息系统平台，市、县级新农合信息平台已实现对接的设区市，均要按照实现设区市内定点医疗机构大病保险“一站式”即时结算的目标要求，统一规划本市的大病保险业务管理信息化建设方案，统一功能需求。由设区市卫生计生部门、商业保险机构与系统开发商统一建设，县级新农合管理经办机构要做好配合工作。
3、先行试点，逐步推开。每个设区市要选择1-2个县（市、区），先行开展大病保险业务管理信息化建设工作，以及大病保险“一站式”即时结算工作试点。在信息系统基本能够满足大病保险审核结算、监管等功能要求的基础上，再逐步在全市推开，稳妥推进。
（二）主要建设内容
1、在《江西省县级新农合信息系统增设大病保险管理功能方案（试行）》（附件）基础上，由市县新农合管理经办机构、商业保险机构共同讨论研究，提出大病保险管理功能需求，委托新农合信息系统开发商对各县级信息平台或者市县级信息平台进行改造、升级。
2、在完成了第1项建设内容的前提下，商业保险机构建立了大病保险管理信息系统并能够实现大病保险合规费用审核、补偿结算等业务的信息化管理的设区市，开展新农合信息系统与大病保险管理信息系统的实时对接。具体建设内容包括：各县级或者市级新农合信息平台开发与商业保险机构的大病保险管理信息系统对接接口，商业保险机构的大病保险管理信息系统开发与各县级或者市级新农合信息平台对接接口，实现各县级或者市级新农合信息平台与商业保险机构的大病保险管理信息系统对接。
（三）医疗机构HIS对接要求
市县新农合管理经办机构、市内各级定点医疗机构负责，实现市、县、乡级定点医疗机构HIS系统与各县级新农合信息系统或者市县级新农合信息系统、商业保险机构大病保险管理信息系统之间的实时互联互通。各级定点医疗机构并负责改造医疗机构HIS与新农合信息系统的接口，实现大病保险补偿“一站式”即时结算功能。
（四）建设费用
各县级新农合信息平台或者市县级信息平台增加大病保险管理功能的改造、升级费用，以及各县级或者市级新农合信息平台的接口开发费用和商业保险机构的大病保险管理信息系统接口开发费用，计入商业保险机构服务成本，由商业保险机构承担。
二、大病保险理赔结算流程
（一）“一站式”即时结算服务流程
参合患者在设区市内单次住院符合起付规定的，原则上应在定点医疗机构的大病保险服务窗口，实行大病保险“一站式”即时结算。具体流程如下：
1、定点医疗机构HIS系统将参合人住院费用明细上传至新农合信息系统，新农合信息系统计算出基本医保补偿金额，大病保险管理信息系统根据大病保险起付线、合规医疗费用、分段理赔比例等计算出大病保险补偿金额，新农合信息系统对大病保险补偿金额进行复核。
2、商业保险机构对上传数据进行现场勘查、审核。
3、出院时，新农合基本医保补偿金额及大病保险补偿金额先由定点医疗机构垫付，参合人只需要支付个人自付部分费用。新农合基本医保补偿金额和大病保险补偿金额分别由经办机构、商业保险机构与定点医疗机构按月定期结算。
（二）在县级经办机构合署办公窗口理赔结算流程
承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作。未在定点医疗机构实行大病保险“一站式”即时结算的，均在县级经办机构合署办公窗口理赔结算，具体理赔结算流程如下：
1、县级经办机构审核参合农民新农合基本保障结报数据时，商业保险机构合署办公人员根据大病保险起付线、合规医疗费用、分段理赔比例等测算大病保险补偿金额。
2、商业保险机构对超过大病保险起付线需要理赔的参合人进行现场勘查、审核。
3、商业保险机构正式签收大病保险完整理赔材料后，应在规定的工作日（市内就医自申请之日起15个工作日，市外异地就医自申请之日起25个工作日）内按照当年大病保险政策对审核通过的参合人进行兑付理赔。
4、商业保险机构委托银行将理赔资金打入参合农民账户。
5、完成理赔程序后，商业保险机构将理赔信息及时反馈给设区市和县级新农合经办机构。
6、市、县两级新农合经办机构对商业保险机构承办大病保险工作进行实时监督。
三、符合医疗救助条件人员认定及跨年度费用分割办法
（一）符合医疗救助条件的参合人的资格认定
符合医疗救助条件的参合人的资格认定由县（市、区）民政部门负责。符合医疗救助条件的参合人数和具体人员名单，由县（市、区）民政部门于每年2月底前提供给县级新农合经办机构，资格有效期为一年，符合医疗救助条件的参合人本参合（大病保险参保）年度内大病保险起付线下降50%，年中不再调整。
（二）跨年度住院医疗费用的分割办法
参合农民出现跨年度连续住院时，定点医疗机构、新农合经办机构、商业保险机构对参合农民的补偿资料进行审核时，按照新农合及大病保险政策规定计算可报费用或合规医疗费用（W）、住院总天数（T）和上年度住院天数（Ta）与本年度住院天数（Tb）。
可报费用或合规医疗费用按下列办法分割为上年度和本年度两部分：上年度可报费用或合规医疗费用Wa=W×Ta/T；本年度可报费用或合规医疗费用Wb=W×Tb/T。分别计入上年度累计可报费用或合规医疗费用，以及本年度累计可报费用或合规医疗费用。
四、医疗服务行为的监管
商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，注重医疗过程管控，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。
商业保险机构要在设区市内定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。对市外特别是省外异地就医大额费用患者，商业保险机构要发挥全国网络等优势，及时对参合人的就医行为的真实性进行现场勘查、核实，有效防范骗保行为的发生。
商业保险机构在审核理赔资料时，如需核查参合人医疗费用的原始资料，医疗机构应积极配合，提供相关资料。商业保险机构发现定点医疗机构有违反新农合有关政策规定及发生不合理医疗费用等情况的，要及时将该信息反馈给卫生计生行政部门、新农合经办机构，由卫生计生行政部门、新农合经办机构严格按新农合管理规定对违规机构和相关责任人进行处理。
五、实行商业保险机构人员进驻省级定点医院
（一）商业保险机构派驻省级定点医院人员要求
承办我省新农合大病保险的商业保险机构，均需派出专职人员进驻省级定点医院，实行驻点巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。商业保险机构派驻省级定点医院人员标准如下：每个商业保险机构派驻每家省级定点医院专职人员平均不少于1人，派驻人员均要求具有医学专业背景。目前全省共有26家省级定点医院，即每个商业保险机构派驻省级定点医院专职人员数不少于26人，派驻省级定点医院专职人员计入商业保险机构按规定应配备的市、县级专职人员总数。商业保险机构人员进驻省级定点医院工作要在2015年2月底前完成。
（二）商业保险机构派驻人员的职责
1、对定点医院诊疗行为和参合人的就医行为进行监督，规范医疗行为，控制不合理医疗费用。
2、对符合大病保险补偿政策的患者的医疗费用和就医情况，进行现场勘查、审核。
3、作为设区市、县（市、区）新农合管理经办机构与省级定点医院的沟通平台，加强新农合基本保障、大病保险补偿政策及直补工作等的协调、衔接。
（三）定点医院的职责
1、定点医院要向商业保险机构派驻人员提供办公场所、办公桌椅等基本设施。派驻人员办公用计算机、打印机等设备由商业保险机构负责配备。
2、定点医院要授予商业保险机构派驻人员一定的医院HIS系统操作权限，便于实时监控、及时掌握定点医院的医疗行为。
3、商业保险机构派驻人员需核查参合人医疗费用的原始资料，定点医院应积极配合，提供相关资料。
六、大病保险工作的考核监督
（一）商业保险机构规范财务管理
1、商业保险机构开展大病保险业务，应当建立大病保险专项财务管理制度，实现大病保险业务单独建账、单独核算，单独管理，保证大病保险财务核算封闭运行。
2、商业保险机构应切实加强大病保险资金管理，遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。
（二）大病保险运行的监管
设区市卫生计生部门作为新农合主管部门和招标人, 通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
加大联合监管力度，完善沟通联系机制，定期召开例会，开展调研、培训，做好跟踪分析，加强监测评估，及时发现问题，共同协商解决，并及时总结经验，培育、推广典型。
（三）信息公开制度
商业保险机构大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府卫生计生、财政、审计、保监等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生计生、财政部门、保监部门提交大病保险运行情况报告。各设区市要将与商业保险机构签订协议，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
江西省县级新农合信息系统增设大病保险管理功能方案（试行）..doc
江西省卫生和计划生育委员会 中国保监会江西监管局
2014年8月20日