医疗机构合作计划
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，市各有关单位：
根据《江苏省城镇医疗保险特药管理实施方案》（苏人社发〔2013〕278号）、《关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》（苏人社发〔2013〕72号）、《关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规程的通知》（苏医管〔2013〕10号）和《省医疗保险基金管理中心关于印发部分医疗保险特殊药品操作指引的通知》（苏医管〔2013〕12号）等规定要求，为加强和规范医疗保险特殊药品使用管理，落实参保人员特药待遇，结合我市实际，现就执行江苏省城镇医疗保险特殊药品管理实施方案及经办操作规程通知如下：
一、医疗保险特殊药品及限定支付范围
医疗保险特殊药品特指不在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由省人力资源和社会保障部门通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品（以下简称“特药”，〈丙类〉），如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药等。
省、市人力资源和社会保障部门确定的特药品种、限定的适应症及医学标准等（见附件1—4），各地应严格执行，不得扩大和调整。
二、特药的保障对象和医疗保险待遇
（一）特药的保障对象
特药的保障对象为我市城镇职工基本医疗保险参保人员、城镇居民基本医疗保险参保人员（包括各地人力资源和社会保障部门管理经办的城乡居民）、参加离休干部医疗统筹的离休干部、二等乙级革命伤残军人中符合特药使用适应症的患者。
（二）特药的医疗保险待遇
特药的医疗保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括医保基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。
1.医保基金支付待遇（医保支付期）：设立医疗保险门诊特药专项。参保患者发生符合规定的特药费用，享受门诊特药专项待遇。即一个医疗年度中，在医保支付期内参保患者发生符合医保支付规定的特药费用，按照特药的省（市）医保结算价（低于结算价格的按实计，下同）和规定用量（医保支付期和最高支付用量详见附件1-4），由医保基金按比例报支。具体如下：
城镇职工基本医疗保险由职工大病保险资金按75%报支比例支付，城镇居民基本医疗保险由居民大病保险资金按70%报支比例支付，离休医疗统筹由离休医疗统筹资金按80%的报支比例支付，二等乙级革命伤残军人由二乙筹集资金按75%的报支比例支付。参保患者在住院期间可以同时享受门诊特药专项待遇。
参保人员个人按比例负担的特药费用不再纳入大病保险、城镇职工基本医疗自费补充保险等保障范围。
2．无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，医保基金和患者个人均不再支付特药费用。
3．获得慈善等合作机构提供全程治疗无偿供药待遇的，不重复特药待遇享受。
4．已享受特药待遇的城镇职工基本医疗保险参保人员，不再享受该药的自费补充保险待遇。
三、享受待遇的资格准入与复查退出办理流程
（一）资格准入
1．参保患者持特药指定医院责任医师签章确认并经医院医保办审核盖章的《江苏省〈南通市〉医疗保险特药使用申请表》（以下简称《申请表》）及有关材料向参保地医保经办机构（以下简称“经办机构”）提出申请。经办机构按规定进行资格审核，符合条件的发给《江苏省〈南通市〉医疗保险特药待遇证》（以下简称《待遇证》），可享受一个医疗年度的特药医保待遇。申请医保待遇需提供的材料：社会保障卡、《申请表》、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历〈须有特药治疗方案和治疗记录，下同〉、出院小结〈或住院病历，下同〉等）和照片等。
2．参保患者在首次用药后，即可向（慈善）合作机构申请慈善援助，经（慈善）合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药期待遇。申请慈善援助需提供的材料：本人身份证、社会保障卡、《待遇证》、慈善援助项目规定的材料（援助项目知情同意书，援助项目申请信息表，赠药申请评估表，收入证明等）。
3．特药待遇资格自核准之日生效。医疗年度终结后，仍需继续使用特药治疗的，须重新申请。
（二）复查与退出
1．建立参保患者特药使用复查评估制度。参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到责任医师处复查评估，复查结果以《江苏省〈南通市〉医疗保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”）形式记录，由责任医师签字确认。
2．不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的，将被暂停或取消特药待遇；经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保患者，不再享有特药待遇。
四、就医与供取药管理
（一）建立责任医师制度。特药治疗和评估实行责任医师负责制。
1．特药责任医师（以下简称责任医师）负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《申请表》上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续；负责对参保患者进行医保政策及特药治疗流程的宣教、咨询。
2．责任医师及特药处方医师（以下简称处方医师）在接诊过程中应认真核对证卡，做到人、证、卡相符，真实记录病情，并在《待遇证》上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在30日用量内。
3．责任医师由省医疗保险基金管理中心负责组织遴选和评估，实行动态管理。
（二）建立定点医疗制度。责任医师所在医院为诊疗和评估的指定医院，指定医院须为参保患者提供疾病诊断及使用特药（含处方外配特药的注射治疗）的相关医疗技术服务。市经办机构可根据需要报省厅批准后适当增补本地指定医院；还可遴选部分专科医师为处方医师，以配合责任医师实施治疗服务。
1．参保患者应在指定医院中选择一家作为本人使用特药的定点医院，指定医院一经选定原则上不可变更。
2．参保患者因特殊情况（含医保关系省内转移，省内异地安置等）需转诊的，应持责任医师意见向参保地经办机构提交转诊申请，经办机构审批同意后，方可转入新指定医院责任医师诊疗。
（三）建立定点供取药制度。特药实行在定点供应药店（以下简称特定药店）供取药，特定药店经省医疗保险基金管理中心审核确定。特药由供货商统一配送到特定药店。
1．参保患者首次用药必须凭责任医师（后续用药可凭处方医师处方）开具的处方，持社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》（一式三联）至特定药店取药。《评估表》由特定药店收取二联，一联由特定药店留存、另一联由特定药店定期报送经办机构。
2．参保患者每次取药量不得超过1个月（30天）用量，每次取药时须将上次已用完的药品包装盒或药瓶交至特药药店。参保患者缴费并在结算票据清单、《待遇证》上签字确认后，方可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。
3．特定药店应建立特药供应和档案管理制度。设置特药服务岗位，有专人负责特药业务和服务，明确职责，规范流程；认真复核《待遇证》、《评估表》、病历、处方等；加强特药销售、保存、配送等管理；建立健全特药服务档案，并至少保存2年以上；完整记录参保患者特药使用信息并定期上传省医疗保险基金管理中心。
五、特药费用结算办法
特药医保结算价由省厅通过谈判确定，统一调整，统一执行。
（一）参保患者在特定药店刷卡购药。在医保支付期内，参保患者在我市特定药店购买特药时，只需支付应由个人自付的费用，应由医保基金支付的费用由经办机构与特定药店每月按规定结算。
暂未与特定药店联网的县（市），参保患者在特定药店购买特药后，持社会保障卡、发票及相关材料至县（市）经办机构按规定核报。
（二）参保患者住院期间需要使用特药的，应到参保地经办机构办理特药待遇准入手续，在特定药店购取特药。参保患者购买特药的费用先由个人全额预付现金，待出院后再回特定药店刷卡结算，特定药店按规定返还参保患者个人垫付的应由医保基金支付的费用。
（三）参保患者因病情需要转外地医院治疗期间需要使用特药的，应到参保地经办机构办理特药待遇准入手续，在参保地的特定药店购取特药。若使用需要特殊保管条件的特药（如冷链产品），经参保地经办机构同意后，可在就医地特（指）定药店或治疗医院购买特药。
（四）省内长居外地的参保患者，可经当地特药指定医院责任医师评估，符合特药待遇准入条件并提供《申请表》、《评估表》等材料，由参保地经办机构审核准入，发给《待遇证》，参保患者可在就医地特药药店购买特药。
（五）跨省长期驻外的参保患者，经当地专家评估符合特药待遇准入条件并提供《申请表》、《评估表》等材料，由参保地经办机构审核准入，发给《待遇证》。
（六）参保患者长居外地或转外地医院治疗，经参保地经办机构同意在就医地特（指）定药店、治疗医院购买特药的费用，需持社会保障卡、待遇证、评估表、有效票据原件、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等）及其他相关材料，至参保地经办机构按我省特药医保结算价和我市规定比例核报。对票据遗失证明、票据复印件及不能提供必备材料等的特药费用，医保基金不予支付。
（七）下列情形医保基金不予支付：
1．参保患者在特药纳入医保基金支付范围执行之日前发生的特药费用。
2．参保患者在非本人指定医院就诊，或非责任医师（处方医师）处方所发生的特药费用。
3．高出医保结算价部分的特药费用。
4．超过规定用量等其它不符合规定的特药费用。
5．非指定生产厂商的特药费用。
六、医疗服务管理
（一）经办机构要严格执行准入和退出机制。及时为参保患者办理特药申请备案，动态监管特药使用全过程。
1．督促参保患者、特定药店、指定医院及其责任（处方）医师遵守特药使用规定，并对特药待遇准入、费用核报等主要环节实施重点监督检查。
2．完善考核和督查机制，应建立责任（处方）医师诚信档案，将指定医院、特定药店和责任（处方）医师的服务纳入“两定”管理和医保服务医师管理。对医疗机构、责任（处方）医师违反医疗保险管理规定的行为应及时处理并上报省厅；对严重违规的特定药店应及时处理并进行调整。
（二）指定医院应认真执行特药有关管理规定和要求，加强对责任（处方）医师的管理，保证对需注射使用的特药提供相应的医疗技术服务。严格按照规定的医保基金支付限定适应症使用特药，不得扩大或调整。指定医院开具特药处方后不提供相应的医疗技术服务或因医疗机构的责任造成基金损失的，由责任（处方）医师所在的指定医院负责，对不规范医疗、人证不符或不实、虚假诊治等违规使用的特药费用，医疗保险基金不予支付，经办机构向指定医院追回相应费用。
（三）特定药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强对特药责任药师及相关工作人员的管理，人员、设备、安全等须达到管理要求。严格按照规定做好特药配售的审核、登记（包括生产日期和批号等）、信息录入、配药等各项相关服务工作，不得将超限量或超医保规定承担期限的特药费用列入医保基金支付，未按特药有关管理规定和要求，造成医保基金损失的，由特定药店负责赔付。
（四）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特药待遇的，按《社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。
七、我市特药指定医院、责任医师、特定药店见附件5。
八、本通知自2013年1月1日起执行，其中附件4规定的特药从2013年12月1日开始执行。本通知发布前发生符合规定的特药费用，从2013年12月10日起按规定办理相关手续后核报。
九、各县（市）、通州区遵照执行。
附件：1．《注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗HER2阳性乳腺癌操作指引》
2．《甲磺酸伊马替尼片（格列卫）、尼洛替尼胶囊（达希纳）治疗慢性髓性白血病操作指引》
3．《甲磺酸伊马替尼片（格列卫）治疗胃肠道间质瘤操作指引》
4．西妥昔单抗注射液（爱必妥）治疗KRAS野生型晚期转移性结直肠癌的有关规定说明。
5．《南通市医疗保险特药指定医院、责任医师、特定药店名单》
南通市人力资源和社会保障局
2013年12月10日