医疗机构合作计划
各县（市）区卫生局、合作区社会事业发展局，市基层卫生管理中心,市级新农合定点医疗机构：
为贯彻落实市卫生和计划生育委员会、市财政局《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（丹卫计发〔2014〕37号）文件精神，切实提高农村居民医疗保障水平，有效缓解农村居民大病致贫、返贫问题，现就做好我市2014年农村居民大病保险工作有关事宜通知如下：
一、签订大病保险合同，落实大病保险资金
各县（市）区新农合经办机构负责与中国人寿保险股份有限公司丹东分公司签订2014年度农村居民大病保险合同，统一为统筹区域内当年参合农民购买大病保险。各县（市）区要在新农合统筹基金中，按人均18元的标准将大病保险资金一次性划入大病保险承办机构指定专户。为确保我市大病保险工作尽快启动实施，各县（市）区新农合经办机构务于8月10日前完成合同签署以及大病保险资金筹集划拨工作。
二、明确大病保险补偿范围和补偿时限
参合农民年内单次或累计住院发生的医疗费用，经新农合补偿后个人自付合规费用超出大病起付线以上部分纳入大病保险补偿。2014年，我市新农合大病保险起付线为12822元，补偿比例50%，大病保险补偿暂不设封顶线，待我省出台新农合大病保险补偿封顶线政策后按省规定执行。
参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致，即在2014年1月1日至12月31日出院的参合患者符合大病保险补偿条件的，由大病保险机构按相关政策予以补偿。
当年出生的新生儿(2014年1月1日-12月31日)，随父母自动获得参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇。
三、大病保险补偿流程及方式
（一）自愿选择。参合患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院累计费用结报大病保险补偿。
参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计参合患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（二）补偿流程
参合患者先办理新农合补偿，后办理大病保险补偿。
自行购买商业保险的参合患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票原件，申请新农合补偿及新农合大病保险补偿。
未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险补偿待遇。
（三）补偿方式
1.即时结算。参合农民在已实现新农合联网的定点医疗机构大病保险补偿费用由定点医疗机构先行垫付，实行新农合补偿与大病保险补偿同步即时结算的"一站式"服务。
大病保险承办机构于每月30日前将定点医疗机构上月垫付的大病保险费用核算结清。
2.非即时结算。大病保险承办机构在各县（市）区新农合经办机构设立大病保险驻办点及服务窗口，负责对符合大病保险补偿条件的参合患者进行补偿。原则上要求参合患者在出院结算后30日内，将相关资料递交到新农合经办机构及大病保险驻办点，办理新农合及大病保险补偿。大病保险承办机构应在参合年度次年2月底之前完成上年度大病保险补偿业务。
（四）大病保险补偿所需材料
按照必要与简便原则，参合农民享受大病保险需提供以下材料：
1.患者身份证正反面复印件
2.合作医疗证（卡）复印件
3.患者丹东地区农业银行银行卡（或结算存折）复印件
4.医疗费发票复印件
5.农合补偿结算单复印件
6.诊断书复印件
7.住院病历
8.费用清单
9.丹东市新农合患者住院治疗转诊证明（如转诊市级、省级医院）
如参合农民身故或为未成年人（没有身份证）还需提供特殊资料。参合患者大病保险补偿所需材料齐全的，大病保险承办机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。
四、严格执行新农合分级诊疗制度
建立健全新农合逐级转诊制度，参合患者赴统筹区域外就诊，经过逐级转诊才能够全部享受新农合补偿政策。各地要严格按照《市卫生局关于加强新农合住院患者分级诊疗管理的通知》（丹卫计发〔2014〕38号）文件要求，引导参合患者在基层就医，按照新农合分级诊疗规定，对参合患者进行合理补偿。对未按照规定时限电话登记备案的，或参合患者因个人需要到上级定点医疗机构就诊发生医疗费用未经转诊的，在申请新农合补偿和大病保险理赔时，新农合经办机构和大病保险承办单位要做好政策宣传与解释工作。各级新农合定点医疗机构及其医务人员，对前来就诊的参合患者，确需住院或转上一级定点医疗机构诊治的，应正确履行告知义务并做好记录。参合患者因个人需要未经转诊到上级定点医疗机构就诊发生的费用，每缺少一级转诊，新农合报销比例下调5个百分点；新农合大病保险报销比例下调10个百分点。
五、规范医疗行为，控制医疗费用
各县（市）区卫生行政部门要加强与新农合大病保险承办单位合作，严格按照《市卫生计生委关于加强新农合及农村居民大病保险医疗核查工作的通知》（丹卫计发〔2014〕20号）要求，建立健全跨部门协查机制，对新农合补偿情况、大病保险理赔情况、新农合外伤调查情况全过程进行稽查，实现“一站式”跟踪管理，保障新农合基金和大病保险基金安全。从7月1日起，凡是在省级及省外医疗机构就医申请新农合补偿的，一律提请新农合大病保险承办机构开展医疗核查，新农合经办机构按照核查结果再决定是否补偿。同时，各地要利用开展新农合支付方式改革时机，加强医疗机构的监督管理，将次均费用、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标的增减变化情况纳入对定点医疗机构的考核和监测内容，规范医疗机构服务行为，确保服务质量。定点医疗机构要严格按照《市卫生计生委关于进一步加强新农合住院管理的通知》（丹卫计发〔2014〕21号）要求，按照卫生部印发的相关病种临床路径和临床技术操作规范进行诊疗和收治患者，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，规范医疗服务行为与收费行为，确保医疗安全和救治质量。严格控制药品目录和诊疗目录外医药费用比例，市级定点医疗机构目录外诊疗费用不得超过诊疗总费用的15%，县级定点医疗机构不得超过总费用的10%，乡级定点医疗机构全部执行新农合药品目录和诊疗目录，切实缓解参合患者医疗负担。
六、加强对大病保险承办机构的监管，确保大病保险规范运作
市级卫生计生行政部门将会同有关部门制定对大病保险承办机构农村居民大病保险工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作，考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出相挂钩。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构要定期核查大病保险承办机构大病保险资金的筹集、使用和结余等情况，对大病保险承办机构大病补偿情况进行随机抽查，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保大病保险资金安全。
七、建立大病保险补偿信息统计报表及分析评估制度
大病保险承办机构要明确专人，落实责任，做好信息报送工作。每月10日前，准确、如实地统计汇总上月发生的大病保险补偿情况，按照原市卫生局《关于切实做好2013年农村居民大病保险补偿工作的通知》要求，填报《丹东市农村居民大病保险补偿情况统计表》分别报送至市级卫生计生、财政部门。建立大病保险资金运行分析评估机制，大病保险承办机构每季度、半年、年终将大病资金的筹集、使用、结余以及管理等情况，进行分析和风险预警，形成分析评估报告上报市级卫生、财政部门。
八、做好新农合及大病保险信息系统更新、升级、完善工作
协调大病保险承办机构、新农合软件开发商调整新农合信息系统大病保险管理模块， 新农合经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息即时传输。
加快推进市级定点医疗机构与市级新农合平台的联网对接，力争年内全部实现联网运行，确保参合人员在全市各级定点医疗机构发生的医疗费用实现网上审核和即时结算。
九、加强沟通配合，尽快启动大病保险补偿工作
各级卫生行政部门、新农合经办机构与大病保险承办机构要建立定期联系制度，加强沟通协调和配合，做好大病保险资金划拨、信息网络以及合署办公等各项衔接工作，共同研究、及时解决新农合大病保险工作运行过程中出现的问题。
全市大病保险资金全部划拨到位后，县（市）区新农合经办机构要积极配合大病保险承办机构做好大病保险补偿工作，对8月1日前符合大病保险补偿条件的参合患者，大病保险承办机构要以县（市)区为单位进行集中审核、结算和补偿，补偿工作应于10月底前完成；8月1日以后符合大病补偿条件的参合患者，大病保险承办机构按规定给予及时补偿。
丹东市卫生和计划生育委员会
2014年7月23日