医疗机构合作计划
第一章 总 则
第一条 为健全我市城镇居民基本医疗保险制度，切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（辽政发[2007]39号）文件精神，以及《关于印发营口市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（营政发[2008]8号）的规定，制定本细则。
第二条 覆盖范围
（一）凡属我市行政区域内城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的城镇大、中、小学生（包括高中、职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童和其他未参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险的非从业城镇居民，可参加城镇居民基本医疗保险。
（二）凡已参加或应参加城镇职工基本养老保险、基本医疗保险的人员，不参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员在符合城镇职工基本医疗保险的条件时可参加城镇职工基本医疗保险，其缴费年限可按有关规定折算。
（三）市本级（站前区、西市区）参保居民应是男60周岁、女50周岁以上人员及劳动年龄段内的没有参加城镇职工基本养老、基本医疗保险的低保户、低保边缘户和重度残疾人员。
第二章 参保登记与管理
第三条 凡符合本办法范围的城镇居民均应按规定时间及时办理参保手续。在校学生、幼儿由所在就读的学校和托幼机构承办，其他居民由所在居住地街道办事处、社区承办。
第四条 各承办单位与医疗保险经办机构配合，主要负责：参保人员的组织、宣传和动员工作，对承办对象身份确认、参保登记、变更管理及以后年度参保人员的续保缴费等具体工作。并负责办理城镇居民基本医疗保险的《医疗保险证》和医疗保险IC卡的发放等工作。
第五条 符合本办法规定的参保居民按城镇居民基本医疗保险年度（未成年居民为每年9月1日至次年8月31日，其他居民为每年1月1日至12月31日）参保缴费，一次性缴纳该年度医疗保险费的个人负担部分和商业补充医疗保险费。首次参保的居民还应缴纳居民基本医疗保险证工本费。
2008年首次参保申报缴费时间：未成年居民为2008年9月1日至9月30日，其他居民为2008年10月15日至2008年12月31日。以后年度的续保时间：未成年居民为9月1日至9月30日，其他居民为11月1日至12月31日。
第六条城镇居民参保需提供如下证件：
1、户口薄及复印件；
2、身份证及复印件；（新生儿凭其父母身份证复印件、出生证复印件）无身份证人员提供户口簿本人页复印件；
3、低保户的《优待证》及复印件；
4、重度残疾人的《残疾证》及复印件；
5、低保边缘户的《优待证》及复印件；
6、近期免冠一寸红底彩色照片3张。（不含7周岁以下儿童）
第七条 申请参保居民到承办单位办理具体的参保登记手续，填报《营口市城镇居民基本医疗保险登记表》、《营口市城镇居民基本医疗保险花名册》等资料，并编制注册登记号码。市医疗保险经办机构负责审核参保居民身份及上述资料并及时办理相关事宜。
第八条 IC卡的制作及发放
承办单位需携带参保人身份证复印件、医保证复印件、一张一寸照片到市劳动和社会保障计算机网络管理中心制做IC卡，制成后发放给承办单位并由其转发给参保居民。
第三章 基金筹集与管理
第九条 缴费标准和补助办法
参保居民参保缴费由个人（家庭）缴费和政府补贴两部分组成。参保居民只缴纳个人负担的部分。
2008-2009年度基本医疗保险缴费额及政府补助比例如下：
1、未成年居民年缴费额为80元。其中政府补助补助50%，即补助40元，个人缴40元；
2、普通成年居民（含女50周岁以上、60周岁以下居民）年缴费额为350元。其中政府补助15%，即补助53元，个人缴297元；
3、老年居民年缴费额为350元。其中政府补助30%，即补助105元，个人缴245元；
4、以上三类人群的低保户、重度残疾人补助70%。其中：
（1）未成年居民补助56元，个人缴24元；
（2）成年居民补助245元，个人缴105元；
（3）老年居民补助245元，个人缴105元；
5、以上三类人群中低保边缘户补助60%。其中：
（1）未成年居民补助48元，个人缴32元；
（2）成年居民补助210元，个人缴140元；
（3）老年居民补助210元，个人缴140元。
第十条 城镇居民基本医疗保险补助资金要纳入各级财政的预算，其补助资金扣除中央、省级财政补助金额后，余下部分由市、市（县）区两级财政按规定比例承担。
第十一条 为保证各级财政补助资金及时足额到位，根据当期实际参保人数，市、市（县）区财政部门将应承担的补助资金分别于每年的3月份和10月份，将其规定的应补助资金额及时划入城镇居民基本医疗保险基金专户。
第十二条 商业补充医疗保险。城镇居民在参加基本医疗保险的同时，须参加商业补充医疗保险。年缴费额为65元，一个年度内最高支付限额15万元；未成年城镇居民也可选择年缴费额为40元，一个年度内最高支付限额8万元。
第十三条 缴费办法
（一） 参保居民首次参保由承办单位办理，凭市医疗保险管理中心审核开出的《缴费通知单》到指定银行统一办理缴费手续。
（二）参保居民续保，凭本人的《医疗保险证》和医疗保险IC卡，到指定银行办理个人续缴保费手续（缴费额包括：下一年度城镇居民基本医疗保险费中个人所承担的部分和商业补充医疗保险的费用）。
（三）市劳动和社会保障部门根据实际情况，每年适时调整筹资标准，经政府同意后及时向社会公布下一年度城镇居民基本医疗保险的缴费金额。
（四）城镇居民基本医疗保险基金收缴使用财政监制的专用收款票据。
第十四条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，保证专款专用，严禁挤占挪用。同时要接受市审计、财政、劳动和社会保障等行政部门的监督。
第四章 医疗保险待遇
第十五条 城镇居民所缴纳的基本医疗保险费，全部用于建立城镇居民基本医疗保险统筹基金，不建立个人账户，居民参保缴费后按规定时限享受住院统筹和特殊病门诊基本医疗保险待遇。
第十六条 城镇居民基本医疗保险设立享受待遇等待期制度。
（一）启动初期，即2008年12月31日前参保的居民，不设等待期。超过规定时间后三个月内、六个月内和六个月以上的参保人员，其享受待遇等待期分别为两个月、六个月和十二个月。
（二）对今后新增加的应参加城镇居民基本医疗保险的人员，在落户后三个月内办理完相关参保手续的，其享受待遇的等待期为两个月；超过规定时间六个月以内和六个月以上的参保人员，其享受待遇等待期分别为六个月和十二个月。对新生儿居民出生30天至三个月内参保的，不设等待期。超过三个月的，按上述办法处理。
（三）参保居民必须履行连续缴费义务，不得间断。若因个人原因间断缴费的，间断时间在两年以内（含两年的），按其所欠缴费的月份数设立相应的等待期，最长等待期为12个月；间断期间发生的住院医疗费用由参保人现金支付，待补齐所欠医保费用后，其报销的医疗费用最高限额不能超过补缴金额的两倍；符合基本医疗保险最高支付限额与本人连续缴费时间挂钩条件的人员其报销的金额不能超过其最高支付限额。间断缴费超过两年以上的不允许补费，需重新参保，原缴费年限不予累计计算，间断期间医疗费用不予支付。
第十七条 统筹基金的支付范围
城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围依照城镇职工基本医疗保险支付范围（包括药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准），以及新补充的儿童用药、儿科诊疗项目内的住院医疗和本办法规定的特殊病种门诊医疗。
第十八条 基本医疗保险的待遇标准
城镇居民基本医疗保险设立住院的起付标准、个人负担比例、最高支付限额和商业补充医疗保险。起付标准以下的医疗费用由个人负担，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和居民个人按一定比例分担，最高支付限额以上的医疗费用可通过商业补充医疗保险解决，由商业补充医疗保险费和居民按一定比例分担。
1、住院起付标准。一、二、三级医疗机构住院起付标准分别是300元、400元和500元（转外治疗的起付标准为800元）。
2、个人负担比例。一、二、三级医疗机构住院的个人负担比例分别是40％、45％和50％（转外治疗的个人负担比例为50％）。
3、基本医疗保险最高支付限额一个年度内为3万元。
4、商业补充医疗保险。城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的大额医疗费用，可以通过商业补充医疗保险方式解决。参照《关于调整营口市城镇职工商业保险暂行办法中有关政策的通知》（营劳社[2005]34号）规定办理。对医疗费用超过统筹基金支付限额以上部分段支付：5万元以下部分按80%比例支付；5-10万元（含5万元，以下同）按85%比例支付；10万元以上按90%比例支付，最高支付限额不超过15万元。
选择年缴费额为40元、一个年度内最高支付限额8万元的未成年城镇居民，对医疗费用超过统筹基金支付限额以上部分段支付：3万元以下部分按80%比例支付；3-6万元（含3万元，以下同）按85%比例支付；6万元以上按90%比例支付，最高支付限额不超过8万元。
5、参保的城镇居民基本医疗保险最高支付限额与本人的连续缴费时间挂钩。启动城镇居民基本医疗保险后，2008年12月31日前参保人员全额享受各种待遇；2009年1月1日后参保人员，其待遇挂钩办法为：
（一）参保缴费当年最高支付限额为10000元；
（二）连续缴费第二年的最高支付限额为20000元；
（三）连续缴费三年及其以上的最高支付限额为30000元。
6、城镇低保居民、低保边缘户居民实行动态管理，解除身份后立即停止享受相应的待遇。
第十九条 城镇居民参加基本医疗保险后，患有规定的特殊病种门诊医疗（恶性肿瘤放、化疗、尿毒症透析疗法、器官移植抗排异治疗、帕金森、再生障碍性贫血、硬皮病、系统性红斑狼疮、重症肌无力）人员，经本人申请，有关部门检查认定批准后，方可享受规定的特殊病门诊待遇。
特殊病门诊医疗费用，统筹基金支付起付标准为400元，个人自付比例为45%。
第二十条 参保居民转往异地住院治疗或在异地发生急诊住院病种的符合支付范围的医疗费用，起付标准为：800元，起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，自付比例为50%。
参保城镇居民需要长期（指一年以上）在异地居住的，需要办理异地安置手续，起付标准和自付比例按转外标准执行。
第二十一条 有下列情况之一的，基本医疗保险基金不予支付：
1、除急诊外，在非定点医疗机构就医的；
2、未经批准在外地就医的（包括港、澳、台地区和其他国家、地区）；
3、因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、故意自残、自杀等发生的医疗费；
4、交通事故、医疗事故所发生的医疗费；
5、因美容、矫形、生理缺陷进行治疗的；
6、因个人原因间断缴纳医疗保险费两年以上的；
7、医疗保险相关政策规定的其他不支付情形的。
第五章 居民参保身份转换
第二十二条 对已参加城镇居民基本医疗保险的居民实行身份动态管理，保证各类医疗保障制度平稳衔接。城镇居民身份转换后，则相应的缴费办法和医疗待遇随之改变。
（一）转入城镇职工基本医疗保险的城镇居民用原年缴费额（含政府补贴）除以城镇灵活就业人员年缴费额后，用折算系数乘以原缴费年限后确定转入后身份的缴费年限。（超过18周岁以上的在校就读学生每年需重新确认人员身份，毕业后转往其他形式参保，不再享受城镇居民基本医疗保险政策）；
（二）低保、低保边缘户居民，当其解除身份后的次月起停止享受相应的待遇，必须到医疗保险经办机构办理转换身份的手续。
市民政部门要及时向医疗保险经办机构通报低保、低保边缘户居民变动情况。
市残疾人联合会要及时向医疗保险经办机构通报重度残疾居民变动情况。
（三）中途转换身份的，须同时终止原医疗保险关系。参保人在转换时，转换前险种已缴费用不退还，享受当年度新险种医疗保险待遇时，其转换险种前后的连续缴费时间折算后合并计算，但年度累计最高支付限额须扣减同年度内原险种已支付的基本医疗保险和商业补充医疗保险费额度。
（四）已参加城镇职工基本医疗保险的参保人员不允许转入城镇居民基本医疗保险。
第二十三条 对已参加新型农村合作医疗保险的，转为非农户籍的居民，参加城镇居民医疗保险的，转换后的缴费年限用折算系数乘以原缴费年限后，可确定转入身份后的缴费年限。
第六章 医疗服务与管理
第二十四条 城镇居民基本医疗的服务由取得城镇居民基本医疗保险定点资格的医疗机构承担。并参照城镇职工基本医疗保险的有关规定，对城镇居民医疗保险定点医疗机构进行管理，包括：签订协议书、考核管理和结算办法等。
第二十五条 城镇居民就医根据病情需要和经济状况可选择定点社区卫生服务机构和定点医疗机构，
因病情需要转往外地治疗的，参照城镇职工基本医疗保险的转诊转院管理办法执行。
城镇居民在异地急诊就医的，可参照《营口市城镇职工基本医疗保险参保人员急诊住非定点医院的管理规定》（营劳社[2008]65号）的规定，可就近治疗。
转往外地治疗和在异地急诊就医的实行备案制度。
第二十六条 医疗保险经办机构要建立和完善城镇居民基本医疗保险服务管理制度。严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和协议，做好城镇居民医疗保险的内部管理工作。
第二十七条 建立定点医疗机构的管理制度。为了保证医疗保险基金使用安全，维护参保者的合法权益，市劳动和社会保障行政主管部门及医疗保险经办机构有权监督检查定点医疗机构执行城镇居民医疗保险各项政策和协议的情况，加大监管力度，严厉查处虚假住院、伪造病历等套取医疗保险基金的违法行为，各定点医疗机构根据《协议书》认真履行协议并积极配合相关部门的检查工作。
第二十八条 建立定点医疗机构信誉等级评定制度。市劳动和社会保障行政部门及医疗保险经办机构每年组织有关专家共同对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策和协议情况进行考核和评定，并将评定结果与协议挂钩。
第二十九条 建立违规处罚管理制度。对违反我市城镇居民基本医疗保险规定的行为和事件要进行严肃处理：
一是对定点医疗机构及其法人代表编造假病历、串换病种、挂床住院等违法行为，除追回违法所得，处以五至十倍的罚款，通过媒体进行曝光、通报批评、停止服务协议、取消定点资格，并建议司法机关追究其法律责任。
二是医生如参与伪造病历、串换病种等方式骗取医疗保险基金的行为，将根据有关规定，停止其基本医疗保险的处方权，在媒体曝光，并提请卫生行政部门按《执业医师法》的有关规定处理，对涉嫌违法者移送司法机关严肃处理。
三是参保人员如将本人基本医疗保险证、卡借给医院用于编造假病历、串换病种等违法行为的，除追回报销的全部医疗费用外，从本次违规起，停止其12个月期间享受医疗保险待遇;对将本人医疗保险证、卡借给他人住院使用或持他人医疗保险证、卡就医的，除追回发生的全部医疗费用外，从本次违规起，停止其6个月期间享受医疗保险待遇。对上述行为中触犯刑律的，移交司法部门追究其刑事责任。
第三十条 建立举报奖励管理制度。根据辽宁省劳动和社会保障厅、辽宁省财政厅《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（辽劳社发[2006]82号 ）、营口市城镇职工基本医疗保险违规行为举报处理暂行办法》（营劳社 [2005]40号）文件，对违反城镇居民基本医疗保险规定的行为可以向市劳动和社会保障行政部门举报。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订定点协议中有违约金约定的，可从收取的违约金中，建立医疗保险违规行为举报奖励基金。对举报内容经查属实的，各统筹地区劳动保障部门可对举报人予以适当奖励。各级劳动和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构将设立监督举报电话受理举报案件。
第七章 附 则
第三十一条 有条件的用人单位对于职工家属参保费用可以给予补助，其政策按国家有关规定执行。
第三十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。
第三十三条 各单独统筹的市（县）、区可根据本地实际情况，参照本方案做出具体规定。
第三十四条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第三十五条 本细则自2008年9月1日起施行。