医疗机构合作计划
各县（市、区）党委、政府，各开发区、工业园区党工委、管委会、市委各部委，市直各部门，各人民团体、直属事业单位，区属驻吴各单位：
《吴忠市统筹城乡居民大病保险实施办法》已经市委、政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
中共吴忠市委办公室
吴忠市人民政府办公室
2013年12月18日
吴忠市统筹城乡居民大病保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据自治区人民政府《关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见》（宁政办发〔2013〕91号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，从城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，由市人民政府集体购买商业医疗保险，对参保患者住院发生的费用，在医保支付后，个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，由商业保险按一定比例再给予保障，缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫压力。
第三条 城乡居民大病保险保障对象是我市参加城乡居民基本医疗保险人员。
第四条 大病保险实行市级统筹，按筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一、信息化建设统一的要求与城乡居民基本医疗保险并轨运行。
第五条 城乡居民大病保险由自治区招标确定的商业保险机构承办。
第二章 资金筹集、管理和使用
第六条 城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险结余或新增基金中筹集，参保人员个人不缴费。2014年筹资水平每人25元，今后可根据本市经济发展水平、城乡居民医保基金运行情况和大病保险开展情况进行适当调整。
第七条 城乡居民大病保险资金由承办商业保险机构单独建账管理，单独核算，确保基金安全，保证偿付能力。
市财政部门会同市人力资源社会保障部门制定资金核算管理办法，规范资金核算程序。
第八条 市医保经办机构负责编制城乡居民大病保险资金收支预决算，经市人力资源社会保障、财政部门审核后，报市人民政府批准。
第九条 各县（市、区）年初按照当地城乡居民实际参保人数将全年所需大病保险资金上解到市社会保障基金专户。
资金拨付实行“按季预拨、按年结算”制度。大病保险资金的85%由市财政部门通过医保基金支出户在年度内按季度划拨给承办商业保险机构，剩余15%作为年度保证金，依照年度考核结果划拨。
第十条 大病保险资金按照“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险公司经办成本和盈利。以保障水平和参保人满意度为核心，建立超额结余及政策性亏损动态调整机制。
大病保险资金在扣除商业保险公司经办成本后，当年有结余的，支付商业保险机构盈利后结转下年继续使用。当年超支的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分担，其中：超支5%以内的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担50%；超支5%-10%的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担70%和30%；超支10%以上的，由商业保险机构全部承担。
第三章 待遇标准和服务管理
第十一条 城乡居民大病保险起付标准原则上根据自治区上一年度农村居民年人均纯收入确定，一个医保年度内只设一次起付线。2014年起付标准为6000元，以后年度由市人力资源社会保障部门根据实际运行情况研究确定。
第十二条 一个医保年度内住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，单次或累计个人自负超过起付线以上的合规医疗费用，按照“分段计算，累加支付”办法报销。自治区医改任务确定的重大疾病，在大病保险规定分段支付比例的基础上进一步提高支付比例。具体报销比例如下：
分段 | 年度个人负担 合规医疗费用（元） | 城乡居民大病保险 支付比例（%） | |
支付比例 | 20种大病 支付比例（%） | ||
1 | 6000—20000（不含） | 50 | 51 |
2 | 20000—50000（不含） | 52 | 53 |
3 | 50000—100000（不含） | 54 | 55 |
4 | 100000—200000（不含） | 57 | 59 |
5 | 200000—300000（不含） | 60 | 62 |
6 | 300000—400000（不含） | 63 | 65 |
7 | 400000—500000（不含） | 66 | 68 |
8 | 500000以上 | 70 | 73 |
第十三条 医保经办机构要建立参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等与商业保险机构有效衔接机制，整合网络系统，提供即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
第十四条 市人力资源社会保障部门负责与承办商业保险机构签订服务合同。合同要明确服务质量、资金划拨、结算支付、信息管理、风险控制、日常监督、奖惩措施等权利和义务，实行协议管理。
第十五条 承办商业保险机构应当建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按年度向人社、财政、保监等部门报告资金运行情况。
第四章 组织管理和监督
第十六条 人力资源社会保障、财政、卫生、民政、审计、保监等部门要明确分工，各负其责，配合协同，切实加强对城乡居民大病保险的监管工作，保障参保人权益。
（一）人力资源社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险制度与大病保险制度衔接，建立大病保险考核制度，按照合同确定的考核目标对商业保险机构进行年终考核。
医保经办机构要依托医保信息系统，加强与商业保险机构的沟通协作，共同保障医疗服务质量，防控不合理医疗行为和费用的增长，坚决查处各种医疗保险违规行为。
（二）财政部门负责城乡居民医保基金和城乡居民大病保险资金的管理，保证资金拨付到位。
（三）卫生部门负责对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，选择定点医院，对自治区确定的重大疾病实行临床路径管理或建立标准化诊疗方案和医疗费用限额，监督医疗机构执行。
（四）民政部门负责城乡居民医疗救助制度和城乡居民大病保险制度的衔接工作，在城乡居民大病保险支付后，及时对城乡特困群体给予医疗救助。
（五）审计部门按规定对基金进行审计。
（六）保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，针对性地实施财务和业务监管，切实防范大病保险业务风险，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为进行查处。
第十七条 市人力资源社会保障部门牵头成立由相关部门、参保人员代表、专家等组成的城乡居民大病保险监督委员会，及时掌握、分析大病保险资金收支、管理情况，对大病保险工作提出咨询意见和建议。
第十八条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等应当向社会公开，接受社会监督。
第十九条 医疗机构、医保经办机构、商业保险机构及其工作人员在经办过程中发生违规行为的，依照《自治区医疗保险服务监督管理办法》有关规定处理。
第五章 附 则
第二十条 合规医疗费用范围、重大疾病病种及商业保险机构的经办成本、盈利率、保费收入营业税按自治区相关规定执行。
第二十一条 本办法自2014年1月1日起实施。
附件：1、城乡居民大病保险不予报销的项目
2、自治区确定的20种理大疾病病种目录
附件一
宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目
为规范城乡居民大病保险支付工作，确保基金收支平衡，结合我区医疗消费水平，明确如下项目在自治区城乡居民大病保险中不予报销。
一、不予支付的药品范围
（一）《中华人民共和国药典》中营养滋补药、美容减肥药、解酒药、性功能增强药、治疗不孕不育症等类别范围的药品；
（二）药监部门确定的有严重不良反应、安全性较差、易滥用的药品。
二、不予支付的医疗服务设施范围
（一）就(转)诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费；
（三）高于普通病房的床位费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
三、不予支付的诊疗项目范围
（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增高项目，各种健康体检以及预防、保健性的诊疗项目，各类医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类：
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3.近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
4.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；
5.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
四、未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院发生的费用。
五、违反国家、自治区物价部门规定的药品、诊疗、服务设施、医用耗材等标准收费价格的费用。
六、其他国家规定不予纳入城乡居民大病保险范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施。
附件二
自治区确定的20种重大疾病病种目录
1、儿童先天性心脏病
2、急性白血病
3、终末期肾病
4、妇女乳腺癌
5、宫颈癌
6、重性精神病
7、艾滋病机会性感染
8、耐多药肺结核
8、肺癌
10、食道癌
11、胃癌
12、结肠癌
13、直肠癌
14、慢性粒细胞白血病
15、急性心肌梗塞
16、脑梗死
17、血友病
18、I型糖尿病
19、甲亢
20、唇腭裂