医疗机构合作计划
各县市区财政局
为加强我市城乡居民大病保险资金管理，确保资金安全、高效，根据《黄冈市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》（黄政规〔2013〕3号）、《黄冈市城镇居民大病保险实施办法（试行）》（黄政办〔2013〕4号）等文件的规定和要求，市财政局制定了《黄冈市城乡居民大病保险资金管理办法（试行）》，现予以印发，请遵照执行。
黄冈市城乡居民大病保险资金管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为规范城乡居民大病保险资金管理，确保资金安全、高效，根据黄冈市人民政府关于印发《黄冈市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》（黄政规〔2013〕3号）和《黄冈市城镇居民大病保险实施办法（试行）》（黄政规〔2013〕4号）及相关法律法规，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城乡居民大病保险资金是指从新农
合统筹和城镇居民医疗保险基金中按标准划转设立的。保障对象为全市参加新农合和城镇居民基本医疗保险的参保人。
第三条 城乡居民大病保险资金应遵循以下原则：
（一）坚持市场运作，自负盈亏的原则；
（二）坚持收支平衡，略有结余的原则；
（三）坚持专户管理、封闭运行的原则；
（四）坚持市级统筹，部门管理，分县核算的原则。
第二章 资金筹集
第四条 2013年，大病医疗保险资金，按上一年度参保（合）人数年人均25元标准筹集，不需居民另外缴费。今后根据全市经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额费用情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整筹资标准。
第五条 在市级建立大病医疗保险风险调节基金，用于调节年度间大病医疗保险资金平衡，弥补以后年度可能出现的政策性超支。
第六条 大病风险调节基金由承保的商业保险机构超出年盈利率5%结余部分和未按合同约定的违约金构成，纳入黄冈市财政局大病保险资金专户核算。每年依据审计部门对承保的商业保险机构控制年盈利额的审计结论确定。大病保险资金和风险调节基金形成的利息收入计入大病风险调节基金。
第七条 各承保的商业保险机构要设立大病保险资金专户，专用于核算大病保险资金。其专户发生的利息收入，应于当年12月31日前，一次性转入市财政局大病保险资金财政专户。
第八条 各县市区财政部门，于每年三月上旬，按同级新农合、医保行政部门负责机构核定的本县市区上年城乡居民参保（合）人数和标准计算，将本级大病医疗保险资金全额上缴黄冈市财政局市级大病保险资金专户，分县单账核算。黄冈市财政局会同市市级新农合、医保行政部门联合审核。
第九条 大病保险资金会计核算实行收付实现制，会计记账采用借贷记账法。会计年度自公历1月1日至12月31日。
第三章 资金管理与使用
第十条 大病保险资金实行市级统筹，各级财政、卫生、人社部门和承保的商业保险机构，要严格按照“收支平衡、略有结余、专户管理、封闭运行”的原则，加强资金管理，做到专款专用，不得挤占和挪作他用。
第十一条 每年三月份集中各县市区上缴的大病保险资金后，由市级新农合、医保行政部门根据大病医疗保险资金按合同约定的80%向市财政局提出拨付资金报告，市财政局核实资金分配额度，报请市政府批准后，直接将资金拨付到各承保的商业保险机构大病保险资金专户。其余20%作为年度考核保证金，经市级新农合、医保行政部门和财政部门对大病保险服务质量考核后，依据考核结果进行结算。
第十二条 大病风险调节基金使用实行“集中管理、集体决策、计划控制”的原则。启用大病风险调节基金，根据审计结论，由承保的商业保险机构提出方案，召集市新农合、医保行政部门和财政部门参加的联席会议，实事求是，客观分析，集体决策。
第十三条 根据新农合和基本医疗保险机构在大病保险工作中的贡献情况，市财政每年按不低于5%的比例，从违约金和利息收入中提取工作经费，弥补新农合和基本医疗保险机构经费不足。
第十四条 按规定应由大病保险资金支付的合规医疗费用，由承保的商业保险机构与定点医疗机构建立先预付后结算的资金支付模式。定点医疗机构结算信息经商业保险机构审核无误后，商业保险机构应定期将即时结报垫付款项划入定点医疗机构指定账户。
第十五条 承保的商业保险机构应按合同规定的保险范围和标准赔付，其赔付资金列入大病保险资金支出。超出合同规定的保险范围和标准部分不能在大病保险资金中支出。
第十六条 跨年度住院的费用计算在出院年度内，跨年度结算的费用计算在结算年度内。
第十七条 承保的商业保险机构应与全市各级各类定点医疗机构实行网络对接，实现即时结报。做到患者即时出院、及时结账。杜绝人为因素增加支出。
第十八条 对办理转诊手续在异地就医不能实现即时结算的和2013年度追溯理赔的参保（合）人员的合规费用时，必须凭有两名（含）以上工作人员联合审核并签字的费用清单结算。
第十九条 各承保的商业保险机构应加强财务人员和理赔人员职业道德教育，做到会计核算及时准确、日清月结；次月10日前，向同级财政、新农合管理办公室和医保部门报送财务报表。
第二十条 各承保的商业保险机构、医疗机构、新农合管理办公室和医保部门，应及时整理归档理赔档案资料，保存完整，方便检查。
第四章 资金的监督与检查
第二十一条 要加强对大病保险资金的监督、检查，各级财政部门要负责对资金的日常财务监督、检查。各级医疗机构、承保的商业保险机构、新农合管理办公室和医保部门要自觉接受监察、审计和上级主管部门对资金收支、管理情况进行的监督检查。
第二十二条 各级大病保险经办机构工作人员，在大病保险资金管理使用过程中，不得玩忽职守、营私舞弊、弄虚作假，违者按有关规定处理，构成犯罪的，移交司法机关查处。
第五章 附则
第二十三条 本办法由市财政局负责解释。
第二十四条 本办法自2014年1月1日起实施。